FORMULIR KEIKUTSERTAAN MAHASISWA

DALAM KEGIATAN PENELITIAN

LP2M UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa : dr. Siti Sarahdeaz Fazzaura Putri, M.Biomed

2. NIM : 04013622025008

3. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 12 Januari 1989

4. Jurusan/Program Studi/BKU : Program Studi S3 Doktor Sains Biomedik Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya

5. Telepon / HP : 081373939396

6. Email : sarahdeaz.sfp@fk.unsri.ac.id

7. Strata pendidikan akademik : a) Strata 1 (S-1)

Beri tanda silang b) Strata 2 (S-2)
c) Strata 3 (S-3)

8. Judul Proposal Skripsi/Tesis/ : The gut-brain axis : Interactions between microbiota

Disertasi  and neurogenesis in the infant's brain

Dengan ini menyatakan bersedia dilibatkan dan membantu dalam penelitian dosen:
a. Nama Dosen Pengusul : Dr. dr. Irfannuddin, SpKO, MPdKed.

b. Judul :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Indralaya, 19 Maret 2021

Yang menyatakan,

dr. Siti Sarahdeaz Fazzaura Putri, M.Biomed

NIM. 04013622025008