KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp.-fax :+62341-554403,
E-mail:mipa@ub.ac.id http://mipa.ub.ac.id

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : Rahma Fitriani, SSi, MSc, PhD
Nama universitas : Universitas Brawijaya
NIP/NIDN/NIDK1 : 197603281999032001
1
Coret yang tidak sesuai

Jabatan : Ketua Jurusan

Kontak HP/email : jurstatub@ub.ac.id

Dengan ini memberikan persetujuan kepada mahasiswa:

Nama mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester yang ditempuh pada saat pelaksanaan program2 :
2
Semester yang ditempuh pada periode Februari - Juli 2022

sks tersisa/tersedia untuk mahasiswa ybs3:

3
Semester yang belum diselesaikan mahasiswa untuk lulus

sks yang akan dikonversi di semester ini4:

4
Hal ini merupakan komitmen dari Universitas yang akan disampaikan ke tim Kemdikbudristek

sks yang akan diambil bersamaan dengan program5:

5
Kelas reguler di kampus (sks wajib, mengulang, proposal skripsi, dll) maksimal 6sks

Untuk mengikuti program ….., dan mahasiswa tersebut sudah memenuhi persyaratan
sebagai berikut: (mohon berikan tanda cek √ pada kotak yang tersedia)
1 Mahasiswa aktif D4/S1
2 Mahasiswa semester 5 atau lebih pada saat pelaksanaan program
3 Mahasiswa belum akan lulus dari universitas pada tanggal 31 Juli 2022
4 Tidak sedang mengambil internship/magang/KKN/PKL/pekerjaan apapun
(part-time ataupun full-time) pada saat pelaksanaan program7
7
Semester Genap Tahun Akademik 2021-2022 (Pebruari-Juli 2022)

5 Tidak memiliki komitmen paruh/penuh waktu terkait organisasi,

volunteership, leadership, atau aktivitas program lain pada saat
pelaksanaan program7

Mewakili Universitas Brawijaya8, saya menyetujui mahasiswa tersebut di atas untuk

mengikuti Program ….. Saya menyatakan seluruh data yang saya isikan adalah
benar pada saat surat ini dibuat.
8
Isikan sesuai dengan nama universitas

Malang, __________________
Ketua Jurusan Statisitika
Rahma Fitriani, SSi, MSc, PhD

NIP. 197603281999032001
____________________ 9
9
Harus diparaf oleh Ketua Program Studi