Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1

Nama : DR. VENNY HERLENA PERMATA SARI

Nomor Peserta : _____________________________________

Program Studi : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

*)
Semester : Gasal/Genap tahun ajaran 2023/2024

*) coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar : Dr. Venny Herlena Permata Sari

Alamat surat menyurat : Jln. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No 12

(Komp. Rumah Dinas Pkm Sei Pancur)

NIP/NRP/NIK (jika ada) : 19920820 201903 2 003

Karpeg (jika ada) : B12032720

Bidang spesialis yang diminati : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijazah (Akademik dan Profesi dokter)

b. Fotokopi transkrip (Akademik dan Profesi dokter)

c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)

d. Surat keterangan sehat

e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SPP/BOP/TPP

h. Pasfoto 4x6 cm

i. Keterangan telah selesai tugas PTT/Internship

j. Keterangan kelakuan baik

k. Rekomendasi IDI

l. Surat tanda registrasi (STR)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

e-mail: ppdsfkunsri@yahoo.com
PPDS FK UNSRI PALEMBANG
 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Venny Herlena Permata Sari
Tempat/tanggal Lahir : Bangko/20 Agustus 1992
Alamat : Jl. S. Parman Kav Sei Pancur Blok I No 12 (Komp. Rumah
Dinas Pkm Sei Pancur) Kel. Tj Piayu Kec. Sei Beduk Kota
Batam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
NIP/NRP/NIK : 199208202019032003
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya tahun akademik 2023/2024
Program Studi: Obstetri dan Ginekologi

Batam, 20 Maret 2023

Dr. Venny Herlena Permata Sari

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara dr. Venny Herlena Permata Sari kami setujui. Jika permohonan ini
diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

Batam, 20 Maret 2023

Dr. Muhammad Hatta Syaifullah

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

e-mail: ppdsfkunsri@yahoo.com
PPDS FK UNSRI PALEMBANG