Form PPDS

Formulir Pendaftaran
PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1
Nama : SETYO MEDIKA BUANA PUTRA
Nomor Peserta :
Program Studi :
Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran
*) coret yang tidak perlu
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
TAHUN AKADEMIK /
Nama lengkap dengan gelar : dr. SETYO MEDIKA BUANA PUTRA
Alamat surat menyurat : JL. MH THAMRIN GG GENTENGAN BARU A17, BANYUWANGI
NIP/NRP/NIK (jika ada) :
Karpeg (jika ada) :
Bidang spesialis yang diminati : NEUROLOGI
KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum
a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)
d. Surat keterangan sehat
e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)
f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)
g. Surat kesanggupan membayar SP3
h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik
k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id
c

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
TAHUN AKADEMIK /
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SETYO MEDIKA BUANA PUTRA
Tempat/tanggal lahir : SURABAYA, 01 MEI 1989
Alamat
: JL. MH THAMRIN GG GENTENGAN BARU A17
Pekerjaan
: DOKTER
NIP/NRP/NIK
:
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik /
Program studi : NEUROLOGI
(nama & tanda tangan)
PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)
Permohonan Saudara kami setujui. Jika permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
RIWAYAT HIDUP
pas foto
4x6
cm
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar : dr. SETYO MEDIKA BUANA PUTRA
2. Tempat, tanggal lahir : SURABAYA, 01 MEI 1989
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama/Kepercayaan : ISLAM
5. Status perkawinan : KAWIN
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos : JL. MH THAMRIN GG GENTENGAN BARU A17/ 68414
b. Telpon/fax/hp/e-mail : 081335150043
c. Kelurahan/desa : PENGANTIGAN
d. Kecamatan : BANYUWANGI
e. Kabupaten/kota : BANYUWANGI
f. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Pekerjaan/jabatan : DOKTER
8. Instansi : PUSKESMAS LICIN
9. NIP/NIK (jika ada) :
10. Karpeg (jika ada) :
11. Pangkat dan golongan ruang :
12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi : JL RAYA LICIN, BANYUWANGI, JAWA TIMUR
b. Telepon/fax : 0333 413067

c. E-mail : puskesmaslicin@yahoo.co.id

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
TAHUN MASUK
JENJANG NAMA BIDANG
NO. DAN
PENDIDIKAN INSTITUSI STUDI
TAHUN LULUS
SDN 1 SEI SUKA, 1994-1999
1 SD
KAB. BATU BARA
SLTPN 1 SEI SUKA, 1999-2002
2 SLTP
SUMUT
SMAN 7 MALANG 2003-2005
3 SLTA
UNIVERSITAS
4 Perguruan tinggi
SUMATERA UTARA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN 2007-2010
a. Sarjana
SUMATERA UTARA DOKTER
UNIVERSITAS PROFESI DOKTER 2011-2012
b. Dokter
SUMATERA UTARA
c. S2/SP
5 Lain-lain
2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)
NAMA TANDA LULUS/

LAMA
NO. KURSUS/ SURAT KET./ TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN)
PELATIHAN TAHUN

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

Maret – Mei 2013 Klinik H. Mustajib, Kab. Labura, Sumut
Juni 2013-Juni 2014 Internsip di RSUD Sultan Sulaiman dan
Puskesmas Sipispis, Kab. Serdang Bedagai
Juli 2014- Juli 2015 RSU Tere-Margareth dan Klinik BSMI, Medan
Oktober 2015- Sekarang Puskesmas Licin, Kab. Banyuwangi, Jawa Timur
2. Jabatan Sekarang :
Dokter Puskesmas
3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

Kepala Puskesmas
4. Kegiatan dalam organisasi profesi :
5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)
BLN/TAHUN
INSTANSI
NO. NAMA PERAN PENYELENGGA- TEMPAT
PENYELENGGARA
RAAN
1. ACLS PESERTA JUNI 2014 PERKI MEDAN
2. HIPERKES PESERTA SEPTEMBER KEMENTRIAN TENAGA MEDAN

KERJA DAN
2017 TRANSMIGRASI
3. CLINICAL PESERTA APRIL 2017 TBM UNEJ JEMBER
APPROACH ON
GENERAL EMERGE
4. UPDATE ECHO PESERTA OKTOBER 2015 IDI BANYUWANGI
CARDIOGRAPHY
DAN FNAB BANYUWANGI
5. MINI WORKSHOP PESERTA OKTOBER 2016 IDI BANYUWANGI BANYUWANGI
LUKA BAKAR
DAN UNAIR
V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

MEMBACA MENULIS BERBICARA
BAHASA KETERANGAN
K S B K S B K S B
1. Inggris
2. Jepang
K = Kurang
3. Jerman S = Sedang
4. Perancis B = Baik
Jika ada sertifikat,
5. Belanda
harap dilampirkan
6. Lainnya:
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan,
jika sudah diterbitkan (jika ada)

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?
Pernah, pada tahun
di Universitas
Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri
Lain-lain :
Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.
Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Instansi
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar :

2. Program Studi yang akan diikuti :
3. Telah mengenal Pelamar selama : tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya
3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu
5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) :
b. Jabatan saat ini :
c. Alamat :
,
Pemberi
rekomendasi

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar :

2. Program Studi yang akan diikuti :
3. Telah mengenal Pelamar selama : tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya
3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu
5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) :
b. Jabatan saat ini :
c. Alamat :
,
Pemberi
rekomendasi

Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027

Form PPDS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form PPDS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran

Nama : SETYO MEDIKA BUANA PUTRA

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran

*) coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Nama lengkap dengan gelar : dr. SETYO MEDIKA BUANA PUTRA

Alamat surat menyurat : JL. MH THAMRIN GG GENTENGAN BARU A17, BANYUWANGI

NIP/NRP/NIK (jika ada) :

Karpeg (jika ada) :

Bidang spesialis yang diminati : NEUROLOGI

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan Saudara kami setujui. Jika permohonan ini

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

b. Telepon/fax : 0333 413067

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NAMA TANDA LULUS/

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

IV. KEGIATAN ILMIAH

2. HIPERKES PESERTA SEPTEMBER KEMENTRIAN TENAGA MEDAN

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

VII. LAIN- LAIN

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

1. Nama lengkap Pelamar :

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

a. Nama (dengan gelar) :

b. Jabatan saat ini :

(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

1. Nama lengkap Pelamar :

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

a. Nama (dengan gelar) :

b. Jabatan saat ini :

(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Anda mungkin juga menyukai