KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : dr Rufaida Amaturrohman

2. Program Studi yang akan diikuti : Ilmu Bedah Anak
3. Telah mengenal Pelamar selama : tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

SANGAT
NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1. Kemampuannya untuk belajar di
Program Pascasarjana
2. Prestasi akademik pada studi
sebelumnya
3. Prediksi tentang prestasi akademik
pada studi yang akan diikutinya
4. Prediksi tentang penyelesaian
studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : dr. Poerwadi Sp.B, Sp.BA (K) Dig
b. Jabatan saat ini : Staf Pengajar Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Bedah
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
c. Alamat : Galaxy Bumi Permai, Kapasari, Genteng, Surabaya

Surabaya, 13 Juni 2022

Pemberi rekomendasi

dr. Poerwadi Sp.B, Sp.BA (K) Dig

(nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : dr Rufaida Amaturrohman

2. Program Studi yang akan diikuti : Ilmu Bedah Anak
3. Telah mengenal Pelamar selama : 1 tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

SANGAT
NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1. Kemampuannya untuk belajar di
√
Program Pascasarjana
2. Prestasi akademik pada studi
√
sebelumnya
3. Prediksi tentang prestasi akademik
√
pada studi yang akan diikutinya
4. Prediksi tentang penyelesaian
√
studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan sumbangan bagi kemajuan bangsa.
- Memiliki minat belajar yang kuat
- Berdedikasi tinggi
- Pantang menyerah

6. Pemberi rekomendasi
d. Nama (dengan gelar) : dr. Soelistyo Widyantono, MM
e. Jabatan saat ini : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
f. Alamat : Jl. Raya Solo No.32 Kec. Jiwan, Kab. Madiun

Madiun, 7 Juni 2022

Pemberi rekomendasi

dr. Soelistyo Widyantono, MM

(nama & tanda tangan)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

VIII. LAMPIRAN
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id