PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWA
Jl. Poros Lawa-Matakidi Kel. Wamelai Kec. Lawa Kode Pos 93652
E-mail : puskesmaslawa01@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………....
2. Umur : …………………….......
3. Jenis Kelamin : P L
4. Agama :.........................................
5. Pendidikan : ........................................
6. Pekerjaan : .......................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status Dlm Klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 6-10 km,
c. ke 1-5 km
d. >10 km, ke ....................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki