LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

PROGRAM PAKET C

NAMA SISWA

ANGGI AGUS PRASETYO

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM ASWANGGA

Jl. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting

Kabupaten Tanggamus - Lampung 35378
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ANGGI AGUS PRASETYO

2. NISN : 0006371759
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumbersari, 20 Agustus 2000
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Anak Ke : ................................................................................
7. Status dalam Keluarga : ................................................................................
8. Alamat Peserta Didik : Sidomulyo, Kec. Sumberejo, Kab. Tanggamus

9. Diterima di Kelompok Belajar

a. Di Kelas : ................................................................................
b. Pada Tanggal : ................................................................................
c. Semester : ................................................................................
10. Pendidikan Asal
a. Nama Lembaga : ................................................................................
b. Alamat : ................................................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket …
a. Tahun : ................................................................................
b. Nomor : ................................................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs/Paket … :
a. Tahun : ................................................................................
b. Nomor : ................................................................................
13. Laporan Hasil Belajar
a. Tahun : ................................................................................
b. Nomor : ................................................................................
14. Orang Tua
a. Ayah
 Nama Ayah : SUBUK
 Pekerjaan Ayah : ................................................................................
 Alamat Ayah : ................................................................................
b. Ibu
 Nama Ibu : YULIAH
 Pekerjaan Ibu : ................................................................................
 Alamat Ibu : ................................................................................
15. Wali
 Nama Wali : ................................................................................
 Alamat Wali : ................................................................................
 Pekerjaan Wali : ................................................................................

Gisting, ………………………..
Ketua PKBM ASWANGGA
3X4

H. MUNASIR,S.Pd.MM