20.

Jika anggota keluarga ada lansia, apakah memanfaatkan atau datang ke Posbindu PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
setiap bulan? DINAS KESEHATAN
 Ya PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. 0532-21417 Pangkalan Bun
 Tidak
Email. : pkmmendawai@gmail.com
21. Dimana biasanya Anda membuang sampah?
 Di Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
 Di sekitar pekarangan rumah KUESIONER
 Di sungai SURVEY MAWAS DIRI
 Dibakar Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
 Lainnya, …………………………. permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
22. Menurut Anda, kenapa orang masih membuang sampah sembarangan, seperti di survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
sungai? pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
 Tidak disediakan TPS kerahasiaannya.
 Rumah dekat sungai
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri Form
 Supaya praktis Kesediaan
 Lainnya, ………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
23. Jika ada denda buang sampah sembarangan, bersediakah Anda membuang Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Kader Kesehatan Puskesmas Mendawai.
sampah di TPS?
 Ya
Petugas Survey Responden
 Tidak
24. Dimana Anda biasa Buang Air Besar?
 Di WC rumah
 Numpang WC tetangga (…………..………….) (……….…………….)
 Di sungai
25. Menurut Anda, kenapa orang masih BAB di sungai?
 Tidak punya WC
 Sudah biasa turun temurun
IDENTITAS RESPONDEN
 Lebih praktis
26. Apakah Anda setuju dengan program diimunisasi MR? Nama
 Ya Umur
 Tidak
27. Jika tidak, apa alasan Anda? Alamat
 Belum jelas halal dan haramnya
 Takut sakit
 Sudah pernah mendapat imunisasi campak
 Rumah jauh dari fasilitas kesehatan
 Lainnya……………………….
 Berilah tanda centang () pada jawaban yang Anda inginkan! 10. Apakah di rumah Anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?
 Pernah
1. Sarana air apakah yang Anda gunakan?  Tidak pernah
 PDAM 11. Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?
 Air sumur gali  Tahun lalu
 Air bor  Bulan lalu
 Air sungai  Minggu lalu
2. Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan? 12. Menurut Anda, berikut ini dimana biasa ditemukan jentik nyamuk?
 Sekali seminggu  Dispenser
 3 kali seminggu  Pot bunga
 Setiap hari  Kulkas
3. Penampungan yang ada, apakah menggunakan penutup?  Kaleng bekas
 Ya  Ban bekas
 Tidak  Bak mandi
4. Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?  Drum
 Ya  Lubang kayu
 Tidak  Lainnya, ………………….
5. Kapan terakhir kali Anda atau keluarga Anda mengalaminya? 13. Pernahkan Anda melakukan cek kesehatan setiap bulan?
 Sebulan terakhir  Ya
 Setahun terakhir  Tidak
6. Sebutkan siapa?................ Tindakan apa yang Anda lakukan? 14. Jika tidak, kenapa tidak melakukan cek kesehatan rutin?
 Bawa ke Puskesmas  Tidak merasa sakit
 Bawa ke dokter umum  Tidak ada yang mengantar
 Bawa ke Rumah Sakit  Tidak ada kendaraan
 Biarkan di rumah  Tidak punya jaminan kesehatan (BPJS)
7. DBD disebabkan oleh virus Dengue, menurut Anda binatang apa yang berperan
 Alasan lain, sebutkan……………..
dalam menularkan virus itu ke manusia?
15. Apakah Anda menderita penyakit hipertensi atau diabetes?
 Nyamuk
 Ya
 Lalat
 Tidak
 Tikus 16. Apakah Anda mengetahui pengertian tentang penyakit hipertensi atau diabetes?
 Kucing  Ya
8. Menurut Anda, dimana saja tempat perkembangbiakan jentik nyamuk DBD?  Tidak
 Air bersih 17. Jika memiliki penyakit hipertensi atau diabetes, apakah Anda melakukan
 Air kotor pemeriksaan atau minum obat secara rutin?
 Air got  Ya
9. Menurut Anda, bagaimana cara penularan penyakit DBD?  Tidak
 Manusia ke manusia 18. Jika tidak, apa alasannya?.....................................
 Nyamuk ke manusia 19. Apakah kader atau petugas kesehatan pernah memberikan informasi tentang apa
itu Posbindu?
 Ya
 Tidak