ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN HEPATITIS B DI
RUANG 29 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun oleh :

AJENG KUSUMANINGRUM

17612988

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ajeng Kusumaningrum

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan Hepatitis B diruang

29 Rumah Sakit Saiful Anwar Malang

Telah Disetujui Dalam Rangka Mangikuti Praktik Klinik Keperawatan 3 Di

Rumah Sakit Syaful Anwar Ruang 20 Pada Tanggal 30 Maret 2020 Program
Studi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Ponorogo

Pembimbing lahan Pembimbing institusi

……………………………… Sholihatul Magfirah, S.Kep.,Ns.,M.Kep

…
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN HEPATITIS B DI
RUANG 29 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

NamaMahasiswa : Ajeng Kusumaningrum

NIM : 17612988

Tgl. Pengkajian : 7 April 2020 / 16.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama / inisial : Ny.N

Umur : 45 Tahun

No. register : 2020145

Agama : islam

Alamat : jln. Gandini no.20

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal MRS : 7 April 2020

DiagnosaMedis : Hepatitis B

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :klien mengatakan muntah dan panas

Saat Pengkajian :klien mengatakan mual, muntah saat makan dan

merasa demam

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

klien mengatakan mual dan muntah saat makan , hingga sampai saat ini belum

ada makanan yang masuk, klien juga mengeluh badannya panas dan nyeri

seperti ditususk-tusuk dibagian kanan atas perutnya lalu klien memeriksakan

 keadaannya ke RSSA Malang pada tanggal 7 April 2020 dan setelah

dilakukan pemeriksaan, dokter menganjurkan kepada klien untuk rawat inap

diruang 29 guna mendapatkan terapi yang lebih lanjut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

klien mengatakan ia mempunyai riwayat penyakit sebelumnya seperti magg,

atau darah tinggi, ini pertama kalinya klien dirawat.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama seperti klien ataupun penyakit keturunan lain seperti DM, Hipertensi dan

Jantung.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

Klien menganggap penyakitnya tersebut adalah suatu ujian yang harus

dijalani dan berharap segera sembuh serta dapat melakukan aktivitas dan

perannya sebagai ibu rumah tangga.

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga menganggap penyakit klien adalah sesuatu yang harus dijalani

dengan tetap semangat dan berharap klien bisa segera sembuh dan dan

sebagai keluarga kami tetap memberikan semangat kepada klien.

c. Pola interaksi dan komunikasi

klien melakukan interaksi sosial dengan baik, berkomunikasi dengan

keluarga akan keluhannya selama ini secara terbuka, terutama kepada

suaminya.

d. Pola pertahanan

Klien mengatakan saat dirumah ketika mual berusaha makan sedikit

tetapi langsung dimuntahkan kembali, dan ketika tubuhnya panas klien

mengkonsumsi obat warung bodrex.

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam dan melakukan kewajibannya sebagai muslimah

baik saat dirumah ataupun dirumah sakit.

f. Pengkajian konsep diri

1. Identitas diri : klien adalah seorang perempuan yang telah menikah

dan mempunyai 2 orang anak perempuan

2. Peran diri : klien adalah seorang ibu rumah tangga , ibu dari 2 orang

putrinya dan istri dari suaminya.

3. Citra diri : klien menyadari ada bagian dari tubuhnya yang sakit yaitu

perut bagian kanan atas nyeri seperti tertusuk.

4. Harga diri : klien tidak merasa malu akan kondisinya saat ini
g. Genogram

Ny.N

Keterangan :
= Laki-Laki =Tinggal satu rumah

= Perempuan = Pasien

= perkawinan
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi makan nasi 3x sehari, Tidak makan sama

sayur, lauk dengan sekali karena mual dan

komposisi karbohidrat, muntah ketika

protein dan vitamin , dimasuki makan

minum air putih 5 melalui mulut klien,

gelas/hari, dan the hanya minum sedikit.

dipagi hari. Makanan

kesukaan makan

sambal, jarang munum,

kebiasaan makan

sambil nonton tv

b. Eliminasi BAB 1 kali sehari Belum BAB saat 1 hari

BAB dipagi hari, dengan dirawat di rumah sakit.

konsistensi lembek dan

berbentuk.

BAK BAK 5 kali dalam Terpasang DC dengan

sehari dengan jumlah urine 250

karakteristik urin dalam 4 jam,

warna kuning jernih, karakteristik warna

dan bau amoniax coklat.

Tidur 5-6 jam di malah

c. Istirahat hari, tidak tidur siang.

 Tidur sering terbangun

4-5 jam dalam sehari

Kadang terbangun

malam hari karena

nyeri dan tidak nyaman

Mandi 2 kali sehari karena tubuhnya panas

d. Personal Hygine Keramas 3 hari sekali Mandi disibin oleh

Ganti baju 2 kali sehari suami atau keluarga

Gunting kuku 1 yang lain, ganti baju 2

minggu sekali. kali sehari.

Dapat melakukan

e. Aktifitas aktivitas secara Aktivitas dibantu oleh

mandiri keluarga selama sakit.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien

Keadaan Umum cukup, kesadaran composmentis, GCS 456, tekanan

darah = 100/70 mmHg, Nadi =62x/menit, Respirasi = 24x/menit. Suhu

= 39 ̊ C. BB : 56 (Sehat) 52: (sakit), TB : 160

2. Pemeriksaan kepala dan muka

Kepala :

a) Inspeksi : Mesocepal, sedikit botak dibagian tengah, terdapat uban,

tidak ada kutu, tidak ada lesi, ekspresi wajah nampak lesu dan sayu.

3. Pemeriksaan telinga
 a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak terjadi gangguan

pendengaran, tidak ada benjolan.

4. Pemeriksaan mata

Inspeksi : simetris, konjuntiva pucat, sklera kuning, tidak ada deviasi

kelopak mata, pupil isokor, tidak aad odema okuli.

5. Pemeriksaan mulut dan faring

a) Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada stomatitis, lidah

kuning, gigi tidak berlubang, tidak terjadi tonsilitis

6. Pemeriksaan leher

a) Inspeksi : Tidak ada lesi

b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis,

7. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a) Inspeksi : payudara simetris, tidak ada lesi

b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan/nodule pada

payudara dan ketiak.

8. Pemeriksaan thorax

a. Pemeriksaan paru

1) Inspeksi : Dinding dada simetris, normal chest, tidak terdapat

retraksi dinding dada, tidak terdapat deviasi dinding dada.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama antara kanan

dan kiri.

3) Perkusi : suara ketuk paru sonor

4) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, seperti wezzing, ronchi.

b. Jantung
 1) Inspeksi : Ictus cordis Nampak

2) Palpasi : Ictus cordis teraba di ics ke V , tidak terdapat nyeri

tekan

3) Perkusi : pekak

4) Auskultasi : BJ I dan Bj II tunggal, tidak terdapat suara

tambahan, seperti gallop dan murmur.

9. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada strie, perut nampak sedikit buncit

b. Auskultasi ; Bising usus 10x/menit.

c. Palpasi : Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, nyeri seperti

tertusuk dengan skala 3 (ringan)

d. Perkusi : asites

10. Pemeriksaan integumen

Kulit kering, berwarna kekuningan, turgor kulit menurun, CRT kembali

dalam 3 detik, akral hangat.

11. Pemeriksaan ekstremitas

Simetris, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat lesi, kekuatan otot

sempurna, LILA 22 cm, terpasang infus NaCl 20 TPM pada ekstremitas
kiri

5 5

5 5
12. Pemeriksaan genetalia dan sekitar anus

Genetalia bersih, rambut pubis merata, reflex anus positif, terpasang DC

dengan jumlah urine 250cc dalam 4 jam , berwarna coklat.

13. Pemeriksaan status neurologis

a) Status mental

Tidak terdapat gangguan, klien tidak mengalami disorientasi, lupa

atau gangguan memori, dapat berhitung, mengingat, dapat

mengulang kata yang disebutkan perawat dan berbahasa dengan baik

serta mampu menulis dan membaca.

b) Gangguan berbahasa

Tidak terdapat gangguan bicara atau afasia

c) Tingkat kesadaran

Composmentis , pasien sadar sepenuhnya

d) Glasgow coma scale

Eye = 4, membuka mata spontan

Verbal = 5, berorientasi baik

Motorik = 6, mampu menggerakan dengan sesuai perintah

e) Saraf Cranial

1. N I Olfactory

Tidak terdapat gangguan pada penghidu klien mampu

membedakan bebauan.

2. N II Optikus

Terdapat penyempitan lapang pandang dan penurunan visus mata

menjadi 5/5
3. N III, oculomotorius,

Gerakan bola mata baik, kontraksi terhadap cahaya baik

4. N IV, Trochealis

Tidak terdapat deviasi bola mata, dan nystagmus

5. N V, Trigeminus

Fungsi sensasi maxilla dan mandibula baik,

6. N VI, Abducens

Gerakan bola mata sama dapat melirik ke kanan dan ke kiri tanpa

menengok.

7. N7 VII, Facialis

Klien dapat mengerutkan dahi, tersenyum, dan ekspresi yang

lain.

8. N8 VIII, Acusticus

Tidak terdapat gangguan pada keseimbangan

9. N9 IX , glosofaringeal

Tidak terdapat gangguan, klien dapat membedakan beberapa

macam rasa

10. N X, Vagus

Reflex muntah positif

11. N XII, Accesoris

Kekuatan bahu baik, otot strenokleidomastoid baik

12. N XII, Hipoglosus

Gerakan dan kekuatan lidah tidak ada gangguan.

 f) Fungsi sensori : tidak terdapat gangguan klien dapat membedakan

rasa tumpul dan tajam, panas dan hangat, halus dan kasar

g) Fungsi motorik: tidak terdapat masalah klien dapat menggerakkan

ekstremitas dengan kntraksi otot penuh nilai 5

h) Aktifitas Refleks:

1. Reflex fisiologis:

Trisep Normal dengan kontraksi

otot trisep
Bisep Normal dengan kontrksi otot
bisep
Brachioradialis Normal dengan Gerakan ibu
jari
Patella Normal , dengan ekstensi
ototo quadricep femoralis
Aschiles Normal dengan gerakan
plantar fleksi kaki

2. Reflex patologis

Reflex babinski, Gordon, Gonad, Chaddok, Schaefer,

Oppenheim, Bing adalah negative tidak terdapat kelumpuhan

pada klien.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG : adanya pembesaran hati

Laboratorium : menunjukkan HBsAg tinggi , HBeAG +, Hb : 10 g/dl, Hct :

4 g/dl

X. PENATALAKSANAAN

Paracetamol tablet 3 x 500 mg

Metoklopramid injeksi 3 x 5 mg
 Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg

Mengetahui 07 April 2020

Pembimbing Institusi Mahasiswa

Sholihatul Magfirah, S.Kep.,Ns.,M.Kep Ajeng Kusumaningrum

NIDN. ………………… NIM 17612988
 ANALISA DATA

Nama : Ny. N Reg :2020145

Umur : 45 Tahun

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1 7 April Data Subyektif : klien Perubahan kegagalan

2020 mengatakan mual dan nutrisi kurang masukan untuk

muntah ketika dari kebutuhan memenuhi

memakan sesuatu. kebutuhan

Klien akhirnya tidak metabolik

makan apapun. gangguan

absorbsi dan

Data Obyektif : metabolisme

A : BB = 52, TB = pencernaan

160

LILA : 22 cm

B: Hb = 10 g/dl, Hct =

4 g/dl

C : wajah pucat,
 lemas, konjungtiva

pucat, mukosa bibir

kering, turgor kulit

menurun

D: anoreksia, jarang

minum air hanya 5

gelas/hari, kebiasaan

makan sambil nonton

tv, makanan kesukaan

sambal, tidak ada

riwayat Magg dan

DM,
2 7 Maret Data Subyektif : Nyeri Agen injuri

2020 klien mengatakan (biologi)

nyeri pada perut

bagian kanan atas

Data Obyektif :

ekspresi wajah namak

menahan nyeri

Pengkajian nyeri :

P = perut nyeri jika

ditekan di bagian

kuadran atas semakin

parah jika aktivitas

 berat

Q = nyeri terasa

seperti tertusuk

R = nyeri tidak

menyebar ke bagian

lain

S = skala nyeri 3

(nyeri ringan)

T = nyeri hilang

timbul

3 7 April Data Subyektif : hipertermi invasi agent

2020 klien mengatakan dalam sirkulasi

badannya panas naik darah sekunder

turun terhadap

inflamasi hepar.

Data Obyektif :

Akral hangat, nampak

gelisah

Vital sign :

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 24x/menit

S : 39 C
 DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. N Reg : 2020145

Umur : 45 tahun

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan Tgl teratasi TT

1 Tanggal 7 Perubahan nutrisi kurang dari 9 April 2020

April 2020 kebutuhan berhubungan dengan

kegagalan masukan untuk

memenuhi kebutuhan metabolik

dan gangguan absorbsi dan

metabolisme pencernaan

2 Tanggal 7 Nyeri berhubungan dengan agen 8 April 2020

April 2020 injuri biologis

3 Tanggal 7 Hipertermi berhubungan dengan 9 April 2020

April 2020 invasi agent dalam sirkulasi darah

sekunder terhadap inflamasi hepar.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
Diagnosa : Perubahan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan 1. Nutritional status: Nutrition Management

Adequacy of nutrient
berhubungan dengan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Menghindari terjadinya
2. Nutritional Status : food
2. Monitor penurunan BB
kegagalan masukan untuk keracunan/alergi makanan
and Fluid Intake
3. Monitor mual dan muntah
memenuhi kebutuhan 3. Weight Control 2. Mengetahui adanya
4. Monitor intake output
metabolik dan gangguan 5. Monitor turgor kulit penurunan BB
Kriteria Hasil :
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
absorbsi dan metabolisme 3. Memakan makanan selagi
untuk pemberian diit tinggi
pencernaan 1. Klien mau makan dan hangat sedikit sedikit,
kalori rendah lemak.
nutrisi adekuat
7. Atur posisi semi fowler atau pembesaran hepar dapat
2. Adanya peningkatan
fowler selama makan
Definisi : asupan nutrisi tidak menekan saluran gastro
berat badan sesuai
8. Berikan informasi tentang
cukup untuk memenuhi dengan tujuan dan tidak intestinal dan menurunkan
kebutuhan nutrisi
terjadi penurunan BB
kebutuhan metabolic tubuh 9. Kolaborasi pemberian anti kapasitasnya.
3. Tidak ada tanda-tanda
emetic
(NANDA 2012-2014) 4. Memantau balance makanan
malnutrisi
10. Pertahankan hygiene mulut
Batasan Karakteristik 4. Menciptakan suasana dan cairan
yang baik sebelum makan dan
1. Perubahan selera makan makan yang sesudah makan. 5. Mengetahui adanya dehidrasi
menyenangkan
2. Anoreksia 6. glukosa dalam karbohidrat
5. Mencegah masalah
3. Vomitus cukup efektif untuk
nutrisi yang lebih parah
4. Nausea pemenuhan energi,

5. Gangguan mengunyah sedangkan lemak sulit untuk

6. BB menurun diserap/dimetabolisme

7. Kulit kering, turgor sehingga akan membebani

menurun, hiperpigmentasi hepar

8. Konjungtiva pucat. 7. Membantu klien mengurangi

nyeri dengan menggunakan

obat sesuai advice dokter.

8. menurunkan rasa penuh pada

abdomen dan reflux makanan

sehingga dapat meningkatkan

pemasukan.

9. Meningkatkan pengetahuan
 klien tentang kebutuhan

nutrisi

10. akumulasi partikel makanan

di mulut dapat menambah

baru dan rasa tak sedap yang

menurunkan nafsu makan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN HASIL
2 Diagnosa : nyeri berhubungan NOC : NIC :

dengan agen injuri (biologi) Pain Level,
kerusakan jaringan Pain control
Comfort level
Definisi : Pengalaman sensori
dan emosional yang tidak Kriteria Hasil :
menyenangkan yang muncul 1. Mampu
akibat kerusakan jaringan mengontrol nyeri
yang aktual atau potensial 2. Mampu mengenali
atau digambarkan dalam hal nyeri (skala,
kerusakan sedemikian rupa intensitas,
frekuensi
Pain Management 11. Mengetahui tingkat
1. Lakukan pengkajian nyeri
keperahan nyeri sang
secara komprehensif termasuk
dirasakan klien
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor 12. Mengetahui reaksi yang
presipitasi
ditunjukkan oleh klien
2. Observasi reaksi nonverbal dari
13. Meminimalisir timbulnya
ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri dengan menghindari
4. Ajarkan tentang teknik non
faktor pencetus,
farmakologi
14. Meningkatkan pengetahuan
5. Tingkatkan istirahat
6. Kolaborasi therapi farmakologi klien untuk mengurangi nyeri
dengan analgesic
dan dengan mandiri tanpa obat,

Batasan Karakteristik tanda nyeri) 15. Meningkatkan jam istirahat

9. Perubahan selera makan 3. Menyatakan rasa klien

 10. Perubahan tekanan darah nyaman setelah 16. Membantu klien mengurangi

11. Perubahan frekwensi nyeri berkurang nyeri dengan menggunakan

jantung 4. Tanda vital dalam obat sesuai advice dokter.

12. Perubahan frekwensi rentang normal

pernapasan

13. Perilaku distraksi

(mis,berjaIan mondar-

mandir, aktivitas berulang)

14. Mengekspresikan perilaku

(mis, gelisah, merengek,

menangis

15. Melaporkan nyeri secara

verbal

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
3 Diagnosa: Hipertermi NOC: NIC:
Thermoregulation
berhubungan dengan invasi Fever treatment 1. sebagai indikator untuk
agent dalam sirkulasi darah Kriteria Hasil: mengetahui status hypertermi
1. Monitor suhu 2 jam sekali
sekunder terhadap inflamasi 1. Suhu tubuh dalam 2. memantau terjadinya
2. Monitor warna dan suhu kulit
hepar. rentang normal peningkatan suhu melalui
3. Monitor tekanan darah, nadi
2. Nadi dan RR dalam warna kulit
dan RR
Definisi : suatu kondisi rentang normal 3. mengetahui vital sign klien
4. Monitor intake dan output
dimana seseorang mengalami 3. Tidak ada perubahan 4. dalam kondisi demam terjadi
5. Kompres pasien pada lipat
peningkatan suhu tubuh warna kulit dan tidak peningkatan evaporasi yang
paha dan aksila
akibat adanya suatu infeksi ada pusing, merasa memicu timbulnya dehidrasi.
6. Anjurkan untuk memakai
atau gangguan metabolic nyaman 5. menghambat pusat simpatis
pakian yang tipis dan
tubuh. di hipotalamus sehingga
menyerap keringat
terjadi vasodilatasi kulit
7. Kolaborasi pemberian
dengan merangsang kelenjar
antipertik
keringat untuk mengurangi

Batasan Karakteristik panas tubuh melalui

1. Akral hangat penguapan.

2. Suhu diatas normal 6. Menghindari terjadinya

(normal adalah 36-37,2

 C) kondisi lembab karena

3. Perubahan warna kulit keringat sehingga tidak

dan menjadi timbul jamur

4. Mukosa kering 7. Menurunkan demam dengan

5. menggigil farmakologi.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :Ny. N Reg : 2020145

Umur : 45 Tahun

No Tanggal/ Jam Tindakan Keperawatan TT

Dx
1. 7 April 2020/
1. Mengkaji adanya alergi makanan
16.00
R/ tidak memiliki alergi makanan
16.15
2. Memonitor penurunan BB
R/ sebelum sakit : 56 saat sakit 52
3. Memonitor mual dan muntah
16.20
R/ klien masih mual saat akan makan
16.30
4. Memonitor intake dan output
R/ infus Nacl 20 TPM, urine 250 cc
dalam 4 jam
16.45
5. Memonitor turgor kulit
R/turgor kulit menurun
18.00 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan diit tinggi kalori rendah
lemak
R/ pemberian bubur sumsum
18.10 7. Mengatur posisi klien semi fowler/
fowler
R/ klien merasa nayaman
18.20
8. Memberikan informasi mengenai
kebutuhan gizi
R/ klien paham dan dapat menjawab
pertanyaan dari perawat
21.00
9. Berkolaborasi pemberian anti emetic
R/ metoclopramide 3 x 5 mg injeksi
 10. Pertahankan hygiene mulut yang baik
sebelum makan dan sesudah makan.
R/ oral hygine 2-3 x sehari
2. 7 April 2020/
1. melakukan pengkajian nyeri secara
17.00
komprehensif
R/
p : nyeri timbul saat tertekan
Q : kualitas nyeri tertusuk
R : nyeri tidak menyebar
S : skala nyeri adalah 3 (ringan)
T : nyeri hilang timbul

17.15
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
R/ tampak melindungi bagian perut
dengan tangan.

17.20
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
R/ menghindari penekanan didaerah yang
sakit

17.40
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
R/ tehnik relaksasi kompres pada mata
kiri
17.45

5. Tingkatkan istirahat
R/ klien istirahat setelah makan malam

18.00
6. Kolaborasi therapi farmakologi dengan
analgesic
R/ asam mefenamat tablet 3X500 mg
3. 7 April 2020/

17.00 1. Memonitor suhu 2 jam sekali

R/ 17.00 : 39 C

19.00 : 38,2 C

17.15 2. Memonitor warna kulit

R/ tidak terjadi hiperpigmentasi akibat

hipertermia

17.15 3. Memonitor vital sign

R/ TD : 100/70, N : 62X/menit, RR :

24x/menit

17.20 4. Memonitor intake dan output

R/ infus Nacl 20 TPM, urine 250 cc

dalam 4 jam

17.45 5. Mengompres klien dengan air hangat

R/ suhu menurun

17.50 6. menganjurkan untuk memakai pakaian

yang tipis dan menyerap keringat

R/ klien menggunakan singlet

18.00 7. berkolaborasi pemberian antipiretik

R/ paracetamol tablet 3 x 500 mg

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. N Reg : 2020145 umur : 45 Tahun

No. Dx Tanggal/jam Perkembangan TT

1. 7 April 2020/ S : klien mengatakan masih mual tetapi tidak muntah
O : mukosa kering, konjungtiva pucat, lemas
20.50 WIB
A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan masukan

untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan gangguan absorbsi dan metabolisme

pencernaan belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi :
1. Monitor intake output
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit tinggi kalori rendah lemak.
3. Atur posisi semi fowler atau fowler selama makan
4. Pertahankan kebersihan mulut (oral hygine)
5. Kolaborasi pemberian anti emetic

2. 7 April 2020/ S : klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas masih terasa

21.00 WIB O: P = nyeri timbul jika tertekan

Q = kualitas nyeri tertusuk

R = nyeri tidak menyebar

S = skalnya nyeri 3
A = nyeri berhubungan dengan gen injuri biologi belum teratasi

P = lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
5. Tingkatkan istirahat
6. Kolaborasi terapi dengan analgesic
3. 7 April 2020/ S : klien mengatakan badan sudah tidak panas

21.00 WIB O : mukosa kering, suhu 36 TD : 100/70 mmHg, N :62x/menit, RR : 24X/menit, akral

normal

A : hipertermia berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap

inflamasi hepar teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor suhu tubuh klien

2. Kolaborasi dan pertahankan pemberian antipiretik jika panas

1. 8 maret 2020/ S : klien mengatakan sudah mual kadang-kadang, tidak muntah

O : konjungtiva merah muda, mukosa lembab, klien mau makan ½ porsi rumah sakit Hb =
07.00 WIB
12 g/dl Hct = 4,5 g/dl, BB = 53 Kg, Lila = 22,2 cm
A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan masukan
untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan gangguan absorbsi dan metabolisme
pencernaan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :

1. Monitor intake output

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit tinggi kalori rendah lemak.
3. Kolaborasi pemberian anti emetic
2. 8 April 2020 / S ; klien mengatakan nyeri sudah berkurang
 07.00 O : klien dapat mempraktikkan tehnik distraksi relaksasi

Klien dapat menghindari faktor presipitasi nyeri

P = nyeri jika ditekan pada perut bagian kanan atas

A : nyeri berhubungan dengan agen injuri biologi teratasi sebagian

P : lanujutkan intervensi :

1. Tingkatkan istirahat
2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Kolaborasi pemberian analgesic

3. 8 April 2020/ S : klien mengatakan tidak panas

O : akral normal, TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7 C
07.00 WIB
A : Masalah hipertermia berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah
sekunder terhadap inflamasi hepar sudah teratasi
 P : hentikan intervensi

1. 9 April 2020/ S : klien mengatakan sudah bisa makan dengan enak, tidak mual dan muntah
O : konjungtiva merah muda, mukosa lembah, BB : 56 KG, Lila : 23 cm, 1 porsi
07.00 WIB
makanan rumah sakit habis, Hb : 13 g/dl , Hct, 5 g/dl.
A : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan masukan
untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan gangguan absorbsi dan metabolisme
pencernaan sudah teratasi.
P : discharge planning
1. Konsumsi makanan tinggi kalori rendah lemak
2. Minum obat secra teratur
3. Control jika obat habis

3 9 April 2020/ S : klien mengatakan sudah tidak nyeri

O : tidak ada nyeri tekan , tidak menunjuukan respon nonverbal
. 07.00 WIB

P = nyeri tidak ada

Q = kualitas nyeri tidak ada
R = nyeri tidak menyebar
S = skalnya nyeri 0
T = nyeri tidak ada
A : nyeri berhubungan dengan agen injuri biologi sudah teratasi

P : hentikan intervensi pasien pulang

Discrage planning :

1. Tingkatkan istirahat
2. Minum obat anti nyeri jika nyeri,t sesuai anjuran
3. Lakukan tehnik distraksi dan relaksasi.
4. Pertahankan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat