PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURAI
Jalan Kapten Mukhtar , Kecamatan Durai 29663
No HP 081376940113 email : puskesmas.durai@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PELAKSANA PROGRAM LAMA DENGAN PELAKSANA PROGRAM BARU

Pada hari ………………. tanggal …………….., bulan …………………tahun ……………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini telah menyerahkan pemegang program …………………………… kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pelaksana program lama menyerahkan program …………………………….. Kepada
pelaksana program baru dan pelaksana program baru menyatakan telah menerima
program ……………………… berupa :

No Nama Barang Bulan/Tahun Ket

1 Hard Copy Januari-Desember 2019-2020 Program Gizi
2 Soft Copy Januari-Desember 2019-2020 Program Gizi

Pelaksana Program Lama Pelaksana Program Baru

PJ UKM