SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini 6 (enam) anak kandung ahli waris dari
almarhum /almarhumah ……………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa
almarhum / almarhumah ………………… bertempat tinggal terakhir di Jl. ……………………...
No. …….. RT … /RW … Kelurahan ……………… Kecamatan …………….. Kota ...…………,
Yang meninggal dunia pada tanggal ……………………. di ……..…….…… sesuai dengan surat
Keterangan/Akte Kematian No. ……………………………. Tanggal …………………...… yang
ditandatangani ……………… . Semasa hidupnya almarhum/almarhumah ……………………….
Menikah secara resmi pada tanggal ………………… dan sudah bercerai dengan seorang laki-
laki/perempuan yang Bernama ……………… sesuai dengan Kutipan Buku Pencatatan Talak
No. ………………… yang ditandatangani Pegawai Pencatatan Nikah KUA ……………... . Dari
perkawinan almarhum/almarhumah dengan …………………….. dikaruniai 6 (enam) orang anak
yang kini masih hidup, yakni :
1…..…. NAMA …...…, Malang, ….. TGL/BL/TH lhr ……, NIK…………………………….
2………………………, ……..., ………………………….., NIK. ……………………………
3………………………, ……..., ………………………….., NIK. ……………………………
4………………………, ……..., ………………………….., NIK. ……………………………
5………………………, ……..., ………………………….., NIK. ……………………………
6………………………, ……..., ………………………….., NIK. ……………………………

Demikian kami adalah para ahli waris yang sah bertanggung jawab mutlak atas
kebenaran seluruh dokumen dan isi dari Surat Pernyataan Ahli Waris ini dapat dipergunakan
untuk ………………………………………………………..……………….., dan menjamin para
pejabat yang turut membubuhkan tanda tangan pada Surat Pernyataan Ahli Waris ini untuk
dibebaskan dari segala gugatan dan tuntutan hukum dari pihak manapun.
Malang., …………………………
Saksi-saksi Ahli Waris
1. ………………………………… 1. ………………………………..
2. ………………………………..
2. ………………………………… 3. ………………………………..
4. ………………………………..
5. ………………………………..
6. ………………………………..

Berdasarkan lampiran berkas yang ada Sesuai permintaan pemohon, maka kami
dan atas permintaan pemohon, kami catat catat di Buku Register Kecamatan
dalam Buku Register Kelurahan ……………... ……………………..

Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………….

Nomor : ……………………… Nomor : ………………………….
Lurah …………………. Camat …………………..

………………………… ……………………………
NIP……………………. NIP………………………..
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DALAM PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :

Menyatakan bahwa :
1. Kami yang bertanda tangan di Surat Pernyataan Ahli Waris
Almarhum/Almarhumah ………….………….. tertangal…………………….,Adalah
benar Sebagai ahli waris Almarhum …………………….. Berdasarkan Surat
Perwalian dari Pengadilan Agama No………
2. Selain yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Ahli Waris tersebut pada
poin 1, tidak ada lagi ahli waris Almarhum/Almarhumah ………………………..
3. Apabila dikemudian hari ada ahli waris dari Almarhum/Almarhumah
………………………. yang belum tercantum pada Surat Pernyataan Ahli Waris ini,
maka ahli waris yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan ini bertanggung
jawab dan mengganti Surat Pernyataan Ahli Waris tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya , apabila dikemudian
hari terdapat pernyataan yang tidak benar,maka kami bersedia mempertanggung
jawabkan secara mutlak dengan tidak melibatkan Pejabat Tata Usaha dan di proses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen
yang diterbitkan tersebut tidak sah.

Malang,
SAKSI-SAKSI : Kami yang Menyatakan,
AHLI WARIS :
1.

………………………….
Ketua RT ……. ……………………………

2.

…………………………
Ketua RW ……
SYARAT SP AHLI WARIS

NO BERKAS (rangkap 3)

1 PENGANTAR RT / RW

2 FC AKTE KEMATIAN

3 FC SURAT NIKAH

4 FC AKTA KELAHIRAN ANAK2 AHLI WARIS

5 FC KK DAN KTP SEMUA AHLI WARIS

6 FC SESUAI KEPERLUAN (SHM,Rek Bank,Taspen dll)

7 DOKUMENTASI PADA SAAT TANDA TANGAN SEMUA AHLI WARIS

8 DOKUMENTASI PADA SAAT Saksi RT RW TANDA TANGAN