Lampiran 3a

FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : Farhanuddin Siregar

Nama Ibu : Zuanita Pulungan
Kecamatan : Medan Denai
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 2 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 M. Alfi 13 Pelajar
2 Hafiz 9 Pelajar

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

Farhanuddin Siregar Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : MasUdi

Nama Ibu : Idawaty
Alamat : Medan Kota
Kecamatan : Kota Medan
Kabupaten/Kota : Kabupaten Samosir
Jumlah Anak : 2 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Hotma Pelajar
2 Wirawati Pelajar

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

MasUdi Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : Charles Wilson Sibuea

Nama Ibu : Flora Hutajulu
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 3 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
Yuliyanti M. Pelajar
1
Sibuea
2 Ronald J. Sibuea Pelajar
3 Kevin F. Sibuea Pelajar
4
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

Charles Wilson Sibuea Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : Hotmanaor Simanjuntak

Nama Ibu : Herlina Br. Sinaga
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 4 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
Andri 33 Sudah
1
Simanjuntak Menikah
Rivandi 26 Wiraswasta
2
Simanjuntak
3 Sarah Sianjuntak 20 Mahasiswa
4 Nia Simanjuntak 13 Pelajar
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

Hotmanaor Simanjuntak Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : Alm. Togi Halomoan Sianturi

Nama Ibu : Rolas H. Sinaga
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 2 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Dicky Sianturi 13 Pelajar
E.F.Raim 9 Pelajar
2
Sianturi
3
4
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

Rolas H. Sinaga Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : L. Simanjuntak

Nama Ibu : N. Sihotang
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 8 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Sinta Agrita 18 Kerja
2 Cathrin 17 Pelajar
3 Trasa Putra 16 Pelajar
4 Robert 12 Pelajar
5 Kevin 9 Pelajar
6 Carmel 7 Pelajar
7 Febi 6 Pelajar
8 Dea 3 Pelajar

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

L. Simanjuntak Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : M. Siahaan

Nama Ibu : S. Sinaga
Alamat : Tarabunga
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 4 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
Willy 26 Sudah
1
Menikah
2 Josua 16 Pelajar
3 Michele 7 Pelajar
Yosephian 3 Belum
4
Sekolah
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

M. Siahaan Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : A. Nainggolan

Nama Ibu : M. Siagian
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 4 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Evi 38 Menikah
2 Chandra 24 Kerja
3 Pijay 17 Pelajar
4 Junita 15 Pelajar
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

A. Nainggolan Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : J. Nababan

Nama Ibu : A. Pandiangan
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 4 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Susi 21 Mahasiswa
2 Mona 16 Pelajar
3 Indra 12 Pelajar
4 Indah 10 Pelajar
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

J. Nababan Siti Mawadah

NIM. 3132121012
Lampiran 3a
FORMAT DAFTAR ANAK USIA

Nama Ayah : S. Simatupang

Nama Ibu : M. Pasaribu
Kecamatan : Medan Kota
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Jumlah Anak : 4 orang
Jenjang Pendidikan
No Nama Anak Usia Ket
BS TK SD SMP SMA PT
1 Wandri 23 Kerja
2 Nurleta 20 Mahasiswa
3 Marzuki 16 Pelajar
4 Risda 13 Pelajar
5
6
7
8

Medan, November 2016

Diketahui,
Kepala Keluarga, Mahasiswa Calon Guru

S. Simatupang Siti Mawadah

NIM. 3132121012