SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/ISTRI

Pada hari ini ...... tanggal.... bulan.... tahun

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Ttl

Alamat

Dengan ini enyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memberikan ijin kepada :

Nama

TTL

Alaat

Untuk bekerja dijepang sebagai ...... di.....institusi peneria sesuai dengan persyaratan dan ketenntuan
yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......,...... , ........, .........

CPMI orang tua/wali/suai/isteri

Nama jelas nama jelas

Megetahui

Kepala desa/lurah..........

Nama kepala desa/lurah

NIP