KOP KELURAHAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ……………………………………..

Dengan ini Lurah ……………………………., Kecamatan ………………………. Kota Ende,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
…………………………………………………………………………………………...
Tempat / Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………………………...
Agama :
…………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………...
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………...
No HP / WA :
…………………………………………………………………………………………...

Adalah benar yang namanya tersebut diatas memiliki usaha “…………………………..” yang beralamat
di ……………….. RT …………. RW …………. wilayah Kelurahan …………. Kecamatan ……….. Kota
Batam, terdampak dari pandemi Covid-19 menyebabkan usaha tersebut kurang lancar hingga saat ini,
sehingga terganggu pendapatan ekonomi keluarga dan kebutuhan rumah tangga.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat untuk diusulkan menjadi calon penerima Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM)
Tahun 2021.

Mengetahui,

Kelurahan ....................,
Lurah

Nama
Pangkat/ Golongan
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx