KOP KELURAHAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ……………………………………..

Dengan ini Lurah ……………………………., Kecamatan ………………………. Kota palembang,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
…………………………………………………………………………………………...
Tempat / Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………………………...
Agama :
…………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………...
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………...
No HP / WA :
…………………………………………………………………………………………...

Adalah benar yang namanya tersebut diatas memiliki usaha “…………………………..” yang beralamat
di Desa keban Agung ……………….. RT …………. RW …………. wilayah Kelurahan ………….
Kecamatan ……….. Kota Palembang,Ada pun surat keterangan ini saya buat untuk kelengkapan
persyaratan pengajuan untuk pindah kelas online.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan
mestinya dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan dperiksa adanya.

Kelurahan ....................,
Lurah

Nama
Pangkat/ Golongan
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx