PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN TOMILITO
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : …………………………………………….
Dengan ini Lurah …………………, Kecamatan …………………., Kota Gorontalo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :
………………………………………………………….
Jenis Kelamin :
………………………………………………………….
Agama :
………………………………………………………….
Pekerjaan :
………………………………………………………….
Nomor KTP :
………………………………………………………….
Alamat Lengkap :
………………………………………………………….
No HP / WA :
………………………………………………………….

Adalah benar yang Namanya tersebut di atas memili usaha “ ………………... “ yang beralamat
di ……….. RT ….……RW……….. wilayah kelurahan …………. Kecamatan ………. Kota
Gorontalo, terdampak dari pandemi Covid-19 menyebabkan usaha tersebut kurang lancar hingga
saat ini, sehingga terganggu pendapatan ekonomi keluarga dan kebutuhan rumah tangga.

Demikian surat ketengan di bawah ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai salah satu syarat untuk di usulkan menjadi calon penerima Bantuan Bagi Usaha Mikro
(BPUM) Tahun 2021.

Kelurahan 04-October 2022,

Lurah

Husain Suaib
Komandan Kompi
Nip: xxxxxxxxxxxxxxxxxx