SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin kepada anak saya tersebut di atas
untuk bekerja di Luar Negeri (JEPANG). Maka dari itu kepada Bapak/Ibu Pimpinan Instansi yang terkait
untuk dapat memberikan bantuan sebagaimana mestinya.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……….,………………………………..

Yang diberi izin Orang Tua / Wali

Materai
10.000

(…………………………..) (…………………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa / Kepala kelurahan

(…………………………..)