PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RANAU TENGAH
TERAKREDITASI : A
Jl. Raya Kota Batu Desa Hangkusa Kec.BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan Kode Pos 32175

SURAT PERJANJIAN SISWA

Nomor : 420 / / SMAN.1 / Disdik. OS/ 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………... 2. Nama : …………………………………...

Kelas : …………………………………… Kelas : ……………………………………
Alamat : …………………………………. Alamat : ………………………………….

Pada hari ini .......................................................... membenarkan bahwa saya telah melanggar

peraturan dan tata tertib yang ada di SMA Negeri 1 Ranau Tengah yaitu :
...............................................................................................................................................................
Sehubungan dengan kesalahan tersebut, saya memohon kepada Pihak Sekolah untuk dapat
memberikan Toleransi / Kesempatan yang terakhir kepada saya untuk dapat mengikuti Kegiatan
Belajar Mengajar. Seperti biasa dengan catatan :
1. Apabila saya mengulangi kesalahan tersebut (seperti yang dimaksud diatas ) maka saya
bersedia menerima sanksi apapun dari Pihak Sekolah, seperti tidak naik kelas bahkan
dikeluarkan dari SMA Negeri 1 Ranau Tengah.
2. Apabila saya melakukan pelanggaran lain yang telah ditetapkan oleh Pihak Sekolah makas
aya bersedia diberikan sanksi apapun oleh Pihak Sekolah.
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya. Dan
Apabila salah satu Pihak Melanggar Perjanjian maka kami siap di Proses sesuai peraturan yang
berlaku.
Hangkusa, ………………………… 2022
ORANG TUA SISWA/WALI Yang Membuat Pernyataan
Materai

…………………………… -----------------------------
ORANG TUA SISWA/WALI Yang Membuat Pernyataan
Materai

…………………………… -----------------------------
Wakil Kessiswaan Guru BK / Konselor Wali Kelas

BUSTAN, S. Ag Yuyuk Ermawati, S. Pd, M.Si ---------------------------

NIP. 196908202014101001 NIP.

MengetahuKepala Sekolah
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RANAU TENGAH
TERAKREDITASI : A
Jl. Raya Kota Batu Desa Hangkusa Kec.BPR Ranau Tengah Kabupaten OKU Selatan Kode Pos 32175

SURAT PERJANJIAN SISWA

Nomor : 420 / / SMAN.1 / Disdik. OS/ 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Pada hari ini…………………………………… saya membenarkan bahwa saya telah melanggar
peraturan dan tata tertib yang ada di SMA Negeri 1 Ranau Tengah Yaitu:
………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan kesalahan tersebut, saya memohon kepada pihak sekolah untuk dapat
memberikan toleransi / kesempatan yang terakhir kepada saya untuk dapat mengikuti kegiatan
belajar mengajar
Seperti biasa dengan catatan :

Dengan Perjanjian Sebagai Berikut :

1. Saya akan mengerjakan seluruh tugas mata pelajaran apabila saya tidak mengerjakan
bersedia dianggap mengundurkan diri

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya. Dan
Apabila salah satu Pihak Melanggar Perjanjian maka kami siap di Proses sesuai peraturan yang
berlaku.

Hangkusa, ………………… 2023

ORANG TUA SISWA/WALI SISWA
Materai

……………………………
-----------------------------

Wakil Kesiswaan Guru BK/ Konselor Wali Kelas

BUSTAN, S. Ag
NIP. 196908202014101001 ……………………. …………………………….

Mengetahui
Kepala Sekolah

DRS. HARUN RASYID, MM

NIP. 196601101995121002