SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB SEKOLAH

UPT SPF SMP NEGERI 3 PANCUR BATU

TAHUN PELAJARAN 2023 - 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang tua/Wali : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi siswa/siswi UPT SPF SMP
NEGERI 3 PANCUR BATU bersedia/sanggup mentaati dan melaksanakan tata tertib sekolah
bagi siswa UPT SPF SMP NEGERI 3 PANCUR BATU.
Apabila saya melanggar keputusan tersebut saya bersedia dan siap menerima sanksi
sesuai dengan yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pancur batu, ….. Juli 2023

Yang membuat Pernyataan,

--------------------------------

Mengetahui
Wali Kelas ____ Orang tua/Wali

______________________ ________________
NIP.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT SPF SMP NEGERI 3 PANCUR BATU,

LIDYA ARLINI TARIGAN, S.Pd

NIP. 19740915 200012 2 001

PPDB SMA Negeri 1 Puri tahun 2019