Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN ISOLASI/KARANTINA MANDIRI DI RUMAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………… Kamar : ………………………………..

Menyatakan bahwa anak kami telah melaksanakan isolasi/karantina mandiri di rumah terhitung
mulai tanggal……………………………………………… sampai tanggal ……………………………………………… dalam
rangka persiapan kembali ke SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk ikhtiar bersama saling menjaga
kesehatan dalam kondisi wabah COVID-19. Atas kerjasamanya terima kasih.

…………………………………………, ……………… 2021

Orang Tua/Wali

Materai

10.000

____________________________

*) Mohon tidak di isi santri

Lampiran 2

FORMULIR KEDATANGAN SANTRI

SMP PESANTREN TAHFIDZ AZZAYADIY SUKOHARJO

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………… Kamar : ………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Status Daerah : Merah Hijau
Isolasi Mandiri : Sudah Belum

Dokumen yang diserahkan di Pintu/Pos Pemeriksaan :

a. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
b. Surat pernyataan orang tua tentang Isolasi/Karantina mandiri

Berdasarkan hasil pemeriksaan di Pintu/Pos Pemeriksaan maka yang bersangkutan dalam kondisi
SEHAT / SAKIT dinyatakan LOLOS MASUK ASRAMA / KEMBALI KE RUMAH

Sukoharjo,…………………….2021
Petugas Pos Pemeriksaan, Santri Yang Bersangkutan

____________________________ ____________________________

Mengetahui :
Pengelola Pesantren Kepala SMP PT Azzayadiy

____________________________ ____________________________