PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN TRUCUK
DESA MANDONG
Dk. Dukuh RT 07/RW 03 Mandong, Trucuk, Klaten Kode Pos 57467
E-mail : pemdes@mandong.desa.id
Kode Desa 33. 10. 060. 016

SURAT PENGANTAR IJIN KERAMAIAN

NOMOR : 300/….../.…../……

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandong, Kecamatan Trucuk,
Kabupaten Klaten, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………., Tgl ......, …..., ………..
Agama : ……………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
No. KTP/NIK : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : Dk. ……………………………….... RT …... / RW …...
Desa Mandong, Kec. Trucuk, Kab. Klaten

Berdasarkan Surat Pernyataan ini, maka dengan ini menerangkan atas permohonan yang
bersangkutan dapat dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pada waktu dilaksanakan keramaian harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban
dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu ibadah
dalam menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah
selesai;
2. Pada waktu dilaksanakan keramaian tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal
yang bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat-istiadat bangsa;
3. Bilamana akan mempergunakan jalan umum, terlebih dahulu harus ijin dari DLLAJ
dan Kepolisian atau Instansi terkait.

Demikian Surat Keterangan Keramaian ini diberikan untul dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mandong, ……, ……, …………..

No. Reg :
Tanggal :
Pemohon Mengetahui Kepala Desa Mandong
Camat Trucuk

( ) ( ) ( SARWONO, S.Pd )