Anda di halaman 1dari 1

PAGUYUBAN BADUT BERKARYA (PBB)

KABUPATEN PANGANDARAN
Alamat Bojong Aren RT 01 RW 04 Dusun Tarikolot Desa Pajaten
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran

SURAT IZIN JALAN

PEMOHON
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kostum Yang Dipakai :
Alamat :

Mulai jalan pada hari ...................... tanggal....................................................S/d......................


.....................................................................................................................................................
Demikian surat ini dibuat sebagai bukti di perjalanan, sekian dan Terima Kasih.

Pemohon Ketum PBB

(..........................................) (..........................................)

Anda mungkin juga menyukai