SURAT PEMBATALAN PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Norbert Josef Brulisauer
Tempat/tgl lahir : Swiss, 15 Agustus 1951
Tanda pengenal : NIK KTP No. 3218101508510001
Pekerjaan : others
Alamat : Dusun Cipari RT 04/02 Desa Sukaresik, kec. Sidamulih-
Pangandaran.

Dengan ini saya menyatakan PEMBATALAN PERNYATAAN yang saya buat pada
tanggal 8 Agustus 2009, mengenai penyerahan kebun beserta isinya kepada:
Nama : Maryam Sarah Sumarno
Tempat/tgl lahir : Ciamis, 27 Agustus 1974
Tanda Pengenal : NIK KTP No. 3207236708740001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cipari, Rt.04/02, Desa Sukaresik, Kecamatan Sidamulih,
Kabupaten Ciamis.

dihadapan para saksi yang hadir, sebagai berikut:

1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Tanda Pengenal :
Pekerjaan :
Alamat :
Tuan … selaku kuwu pada tahun 2009.

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Tanda Pengenal :
Pekerjaan :
 Alamat :
Tuan … selaku Polisi Desa pada tahun 2009.
3. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Tanda Pengenal :
Pekerjaan :
Alamat :
Tuan … selaku RT setempat pada tahun 2009.

Surat Pembatalan Pernyataan ini dibuat sebagai keterangan bahwa saya Norbert Josef
Brulisauer dengan Maryam Sarah Sumarno sudah tidak ada lagi ikatan perkawinan dan
hal tersebut tercantum dalam akta cerai No.4803/AC/2022/PA.Cms.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Sidamulih, 26 Desember 2022

Norbert Josef Brulisauer

Saksi- saksi:
1. Saksi kuwu

(tanda tangan dan nama jelas)

2. Saksi polisi desa

(tanda tangan dan nama jelas)

3. Saksi RT setempat

(tanda tangan dan nama jelas)