SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
NEHEMIA MBALU dengan ini menyatakan yang sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa almarhum NEHEMIA MBALU bertempat tinggal terakhir di RT.013/RW.005
Kelurahan Sikumana Kecamatan Maulafa dan telah meninggal dunia pada tanggal 28 Oktober
1999 di Kupang.

Semasa hidupnya Almarhum NEHEMIA MBALU telah melangsungkan perkawinan

yang sah yang pertama dan terakhir kalinya dengan LUISA MBALU FOES dari perkawinan
tersebut dilahirkan empat orang anak yakni:
1. Daniel Mbalu, lahir di Sikumana tanggal 03 Juli 1965
2. Nofriana Petronela Mbalu, ( almh) lahir di Sikumana tanggal 30 Maret 1968
- Nofriana Petronela Mbalu ( almh ) , meninggal dunia di Kupang pada tanggal 13
Oktober 2020, semasa hidupnya Nofriana Petronela Mbalu ( almh ) telah
melangsungkan perkawinan tidak tercatat/tidak resmi dengan Karlus Lisu dan
memperoleh 5 orang anak yakni :
1) Adofina Imaculata Mbalu, lahir di Kupang pada tanggal 07 Maret 1994
2) Andrian Silvester Mbalu, lahir di Kupang pada tanggal 11 April 1997
3) Ronaldo Rivansius Mbalu, lahir di Kupang pada tanggal 02 Mei 1999
4) Yupenus Mbalu, lahir di Ndau pada tanggal 28 Juli 2002
5) Fadlan Aryo Mbalu, lahir di Kupang pada tanggal 27 April 2005
3. Frans Paulus Mbalu, lahir di Sikumana tanggal 14 Februari 1971
4. Nofriana Adolfina Mbalu, lahir di Kupang tanggal 16 Novembe r 1974

Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya kecuali istri, 3 orang anak dan 5 orang
ahli waris pengganti dari Nofriana Petronela Mbalu ( almh ) yang merupakan ahli waris yang sah
dari almarhum NEHEMIA MBALU.

Dengan demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan
dari siapapun juga. Apabila dikemudian hari ada pihak yang berkeberatan atau surat keterangan
ahli waris ini akan kami pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun tidak langsung
dihadapan pihak yang berwenang.
1. Luisa Mbalu Foes ......................................
2. Daniel Mbalu ......................................
3. Frans Paulus Mbalu ......................................
4. Nofriana Adolfina Mbalu .......................................
5. Adolfina Imaculata Mbalu .......................................
6. Andrian Silvester Mbalu .......................................
7. Ronaldo Rivansius Mbalu .......................................
8. Yupenus Mbalu .......................................
9. Fadlan Aryo Mbalu .......................................

Saksi I Saksi II
Nama : Dominggus Tallo Nama : Boas Lesik
Alamat : RT.013/RW.005,Kel. Sikumana Alamat : RT.012/RW.005,Kel Sikumana
KTP : 5371021212540005 KTP : 5371031202790004

Tanda Tangan: Tanda Tangan:

DIKUATKAN OLEH : DIBENARKAN/DISAKSIKAN OLEH
Camat : Maulafa Lurah : Sikumana
Nomor : Kec.Mlf.593.2/184/X/2022 Nomor : Kel. SKM.583.3/53/X/2022
Tanggal : 25 Oktober 2022 Tanggal : 19 Oktober 2022

MATHEUS A.B.H. DA COSTA, S,Sos., M.Si GETRUIDA ISABELA

Nip: 19690831 199703 1 005 Nip : 19681006 200212 2 003
 AKTA PEMBAGIAN WARISAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah:
1. Nama : Daniel Mbalu
TTL : Sikumana, 03 Juli 1965
Alamat : RT.012/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa
2. Nama : Frans Paulus Mbalu
TTL : Kupang, 14 Februari 1971
Alamat : RT.013/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa
3. Nama : Nofriana Adolfina Mbalu
TTL : Kupang 16 November 1974
Alamat : RT.000/RW.0000, Kel. Sesetan, Kec, Denpasar Selatan, Kota
Denpasar
4. Nama : Adolfina Imaculata Mbalu
TTL : Kupang, 07 Maret 1994
Alamat : RT.013/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa Kota Kupang
5. Nama : Andrian Silvester Mbalu
TTL : Kupang, 11 April 1997
Alamat : RT.013/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa, Kota Kupang
6. Nama : Ronaldo Rivansius Mbalu
TTL : Kupang , 02 Mei 1999
Alamat : RT.013/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa, Kota Kupang
7. Nama : Yupenus Mbalu
TTL : Ndau 23 Juli 2002
Alamat : RT 008/RW.008 Desa Tualima, Kec. Rote Barat Laut
8. Nama : Fadlan Aryo Mbalu
TTL : Kupang, 27 April 2005
Alamat : RT.013/RW.005 Kel.Sikumana, Kec. Maulafa, Kota Kupang
Dengan ini kami menyatakan:
1. Bahwa almarhum NEHEMIA MBALU telah meninggal dunia di Kupang pada tanggal 28
Oktober 1998, demikian berdasarkan surat keterang ahli waris yang dibenarkan dan disaksikan
oleh Lurah Sikumana, Nomor: Kel. SKM 593.3/53/X/2022, tanggal 19 Oktober 2022,
dikuatkan oleh Camat Maulafa Nomor : Kec.Mlf.593.2/184/X/2022 tanggal : 25 Oktober 2022
sehingga kami merupakan ahli waris sah dari Almarhum NEHEMIA MBALU.
2. Bahwa kami bersama-sama adalah istri, ahli waris pengganti Nofriana Petronela Mbalu (
Almh) dan anak-anak sah dari Almarhum NEHEMIA MBALU karenanya menjadi sah
sebagai ahli waris dari Almarhum NEHEMIA MBALU;
3. Bahwa Khusus terhadap barang warisan berupa 1 ( satu ) bidang tanahdan rumah yang terletak
di RT. 013/RW 005,Kelurahan Sikuman, Kecamatan Maulafa, Kota Kupang, dengan bukti
kepemilikan berupa sertifikat Hak Milik Nomor 0993,Surat Ukur Nomor 996/1994, seluas:
7.195 m2 tercatat atas nama NEHEMIA MBALU.
4. Dengan ini kami menyatakan menyetujui dan menyerahkan barang warisan kepada Ibu/Nenek
Kandung yang bernama LUISA MBALU FOES
5. Bahwa terhadap bidang tanah tersebut kami tidak akan melakukan tuntutan/gugatan
perdata,pidana maupun peradilan Tata Usaha Negara tentang hak kepemilikannya kepada
pihak yang menjadi pemiliknya menurut hukum, sebagai akibat dari akta pembagian atas
tanah tersebut;
6. Apabila ada permasalahan dikemudian hari atas bidang tanah tersebnut, kami bersedia
bertanggungjawab dengan tidak melibatkan pihak manapun juga termasuk pihak Lurah
Sikumana,Camat Maulafa dan Kantor Pertanahan Kota Kupang.
Demikian Akta Pembagian Warisan ini kami buat dengan sebenarnya secara sukarela dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga agar dapat
diperguanakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 14 Oktober 2022
Yang Meneriama Warisan Yang Menyerahkan/Yang membagi Warisan
1. Daniel Mbalu
2. Frans Paulus Mbalu
Loisa Mbalu Foes 3. Nofriana Adolfina Mbalu
4. Adolfina Imaculata Mbalu
5.Andrian Silvester Mbalu
6. Ronaldo Rivansius Mbalu
7. Yupenus Mbalu
8. Fadlan Aryo Mbalu

Saksi I Saksi II
Nama : Dominggus Tallo Nama : Boas Lesik
Alamat : RT.013/RW.005,Kel. Sikumana Alamat : RT.012/RW.005,Kel Sikumana
KTP : 5371021212540005 KTP : 5371031202790004

Tanda Tangan: Tanda Tangan:

DIKUATKAN OLEH : DIBENARKAN/DISAKSIKAN OLEH

Camat : Maulafa Lurah : Sikumana
Nomor : Kec.Mlf.593.2/184/X/2022 Nomor : Kel. SKM.583.3/53/X/2022
Tanggal : 25 Oktober 2022 Tanggal : 19 Oktober 2022

MATHEUS A.B.H. DA COSTA, S,Sos., M.Si GETRUIDA ISABELA

Nip: 19690831 199703 1 005 Nip : 19681006 200212 2 003