SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Nomor : 401/Kesra/ /X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU SUPARLAN
Jabatan : Kepala Desa Kilang Kecamatan Montong Gading
Kabupaten Lombok Timur.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama :
NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : xxxx Desa Kilang Kecamatan Montong
Gading Kabupaten Lombok Timur NTB.

Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan kami, memang benar keadaanya
tidak mampu untuk membayar biaya pendidikan anaknya atas nama XXXX di MA Asy-Syafi’iyah
Bendung.
Demikian surat keterangan tidak mampu / miskin ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kilang, 19 Oktober 2019

Kepala Desa Kilang

LALU SUPARLAN