SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI RELAWAN DALAM RANGKA PENANGANAN COVID-19

DI LINGKUNGAN RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANIS SOFI HANDINI
Tempat, tanggal lahir : MALANG, 06 SEPTEMBER 1997
Alamat Domisili : JL. PACAR 125 RT.05 RW.01 CEPOKOMULYO KEC.KEPANJEN
KAB. MALANG
Nomor HP/ WA : 082257300542
Profesi : PERAWAT
Dengan ini menyatakan mendaftar sebagai calon relawan di RSDC Wisma Atlet dan
telah mendapatkan izin dari orang tua.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kepanjen
Pada tanggal : 10 Januari 2021

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

Calon Relawan Orang Tua

Yanis Sofi Handini Sholikhah