DOMAN PENYUSUNAN PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN BOPPAUD
TAHUN 2021
Kwitansi Pencairan ( Buku Kwitansi diketik, Meterai 10 ribu
dibendel 1 dan bandel 2 tanpa materai )
Foto Copy Rekening Bank Jateng aktif
Permohonan Pencairan BOP
Surat keterangan domisili
R A B/RKAS
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Meterai 10 ribu di bendel 1
dan 2 tanpa materai )
Pakta Integritas (Meterai 10 ribu di bendel 1 dan 2 tanpa
materai )
Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (Meterai 10
ribu di bendel 1 dan 2 tanpa materai )
Surat Pernyataan Sanggup Membuat SPJ (Meterai 10 ribu di
bendel 1 , dan 2 tanpa materai )
Untuk no 3 sampai dengan 9 tanggalnya dibuat sebelum tanggal
03 Mei 2021.
Copy NPWP Lembaga/ yayasan
Copy Ijin Operasional + Surat keterangan ijin operasional dari
Dinas Dikpora bagi yang Ijinnya sudah kadaluwarsa
Copy NPSN
Kemenkumham ( bila ada )
Foto Copy KTP Kepala PAUD dan BendaharaPAUD
Surat Perjanjian Hibah ( NPHD ) rangkap 2 materai kepala
dinas dan materai di kepala lembaga
Untuk Nomor NPHD adalah:
- TK Negeri Pembina : 421.1/ 1013 /2021 tanggal 03 Mei 2021
- TK Swasta : 421.1/1014 /2021 tanggal 03 Mei 2021
- PAUD Non Formal : 421.1/1015/2021 tanggal 03 Mei 2021
Masing-masing dibuat rangkap 2 bendel
CAVER UNTUK TK WARNA MERAH DAN PAUD NON
FORMAL WARNA BIRU MUDA
PENGUMPULAN MAKSIMAL TANGGAL 19 MEI 2021
UNTUK TK DAN TANGGAL 20 MEI 2021 UNTUK PAUD
KOLEKTIF MELALUI IGTKI DAN HIMPA
 YAY

ASAN PENDIDIKAN ISLAM HAIDAR ALI

KELOMPOK BERMAIN (KB)
“HAIDAR ALI”
Alamat: Jl. Mojodele Sidigede RT. 10/02, Ds.Sidigede Kec.Welahan Kab. Jepara

Nomor : 010/KB-HA/IV/2021 /2021 Jepara, 30 April 2021

Sifat : Penting
Lamp : 1 Bendel KepadaYth.
Hal : Permohonan Pencairan tahap 1 Bupati Jepara
DAK Non Fisik BOP PAUD Tahun 2021 c.q. Kepala Dinas DIKPORA
Kabupaten Jepara
Di-
JEPARA

Berdasarkan Peraturan Bupati Jepara Nomor 71 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2021 (Berita Daerah Kabupaten
Jepara Tahun 2020 Nomor 71); bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan hibah berupa
uang sebesar Rp.6.600.000 (..Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian penggunaan
sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sesuai dengan peraturan Bupati Jepara Nomor 28 Tahun 2016 tentang tata cara penganggaran,
pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan
Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.
 Hormat kami,

ROISATUL
HIDAYAH,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM HAIDAR ALI
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“HAIDAR ALI”
Alamat: Jl. Mojodele Sidigede RT. 10/02, Ds.Sidigede Kec.Welahan Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB HIBAH BOP TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I
No. identifikasi KTP : 330036912830002
Alamat : Desa Sidigede Rt 10 Rw 02 kec.Welahan Kab.Jepara
Jabatan : Kepala KB HAIDAR ALI
Bertindak untuk dan atas nama : KB HAIDAR ALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Hibah untuk Kegiatan Bantuan
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Kabupaten Jepara telah menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 tahun 2016 tentang tentang tata
cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab terhadap
penggunaan dana Hibah dimaksud.
Apabila dikemudianhari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian hari menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti dan mengembalikan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat denganpenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 30 April 2021

PenerimaHibah,
Materai 6rb
ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM HAIDAR ALI
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“HAIDAR ALI”
Alamat: Jl. Mojodele Sidigede RT. 10/02, Ds.Sidigede Kec.Welahan Kab. Jepara

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA HIBAHDAK BOP PAUD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I
No. identifikasi KTP : 3320036912830002
Alamat : Desa Sidigede Rt 10 Rw 02 Kec.welahan Kab.Jepara
Jabatan :KB HAIDAR ALI
Bertindak untuk dan atas nama : KB HAIDAR ALI
Dalam rangka Pelaksanaan HibahDAK BOP Kabupaten Jepara yang membiayai dari
Anggaran Dana Hibah Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
Dana Hibah ini.
3. Akan menggunakan HibahDAK BOP sesuai dengan usulan proposal Hibah dan naskah
perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor
28 tahun 2016 tentang tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan
pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jepara, April 2021

PenerimaHibah
Materai 6 rb

ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM HAIDAR ALI

 KELOMPOK BERMAIN (KB)
“HAIDAR ALI”
Alamat: Jl. Mojodele Sidigede RT. 10/02, Ds.Sidigede Kec.Welahan Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I
No. identifikasi KTP : 3320036912830002
Alamat : Desa Sidigede Rt 10 Rw 02 Kec.Welahan Kab.Jepara
Jabatan : Kepala KB HAIDAR ALI
Bertindak untuk dan atas nama : KB HAIDAR ALI

Dalam rangka pemberian Dana Hibah untuk KegiatanDAK BOP PAUDKabupaten Jepara
dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan
Lembaga PAUD HAIDAR ALI Desa Sidigede Rt 10 Rw 02 Lembaga Kami tidak terjadi konflik
internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Jepara, 30 April 2021

PenerimaHibah
Materai 10 rb

ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM HAIDAR ALI

 KELOMPOK BERMAIN (KB)
“HAIDAR ALI”
Alamat: Jl. Mojodele Sidigede RT. 10/02, Ds.Sidigede Kec.Welahan Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT LPJ

HIBAH DAK BOP PAUD
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I
No. identifikasi KTP : 3320036912830002
Alamat : Desa Sidigede Rt 10 Rw 02 Kec.Welahan Kab.Jepara
Jabatan : Kepala KB HAIDAR ALI
Bertindak untuk dan atas nama : KB HAIDAR ALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah menggunakan
Dana Hibah tersebut dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 tahun 2016 tentang tentang tata
cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 30 April 2021

PenerimaHibah
Materai 10 rb

ROISATUL HIDAYAH,S.Pd.I