PROPOSAL

PENCAIRAN BELANJA BANTUAN

HIBAH DARI BUPATI NGAWI UNTUK PEMBANGUNAN

MASJID JAMI’ AL FALAH

DESA SIDOREJO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI
TAHUN 2022
 MASJID JAMI’ AL FALAH
DESA SIDOREJO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI

Sidorejo, Oktober 2022

Nomor : …../Alfalah/X/2022 Kepada

Lampiran : Penting Yth. Bp. Sekretaris Daerah Kab. Ngawi
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Permohonan Pencairan NGAWI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Mendasar Keputusan Bupati Ngawi Nomor :
188/139/404.101.2/B/2022 sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/341/404.101.2/2022 perihal
tentang Penetapan Badan dan Lembaga Yang Bersifat nirlaba, sukarela
dan Sosial yang dibentuk berdasarkan Perundang Undangan penerima
Hibah Daerah Berupa Uang Kegiatan Pelaksanaan Kebijakan
Kesejahteraan Rakyat Tahun Anggaran 2022, dengan hormat kami
sampaikan Proposal Permohonan Pencairan Dana Hibah Berupa Uang
untuk Masjid Jami’ Al Falah Desa Sidorejo Kecamatan Karangjati
Kabupaten Ngawi sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah
) sebagaimana Rincian Anggaran Belanja terlampir.
Atas terpenuhinya Pencairan Dana tersebut kami segenap
Pengurus MasjidJami’ Al Falah menyampaikan banyak terimakasih.
Semoga amal kita diterima oleh Allah SWT. Amin.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Desa Sidorejo Masjid Jami’ Al Falah

Ketua,

SUPRAPTO,S.Sos MOH BAIDHOWI EVENDI

Tembusan :
Yth. Bp. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Setda Kabupaten Ngawi.
 MASJID JAMI’ AL FALAH
DESA SIDOREJO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI

A. LATAR BELAKANG PENCAIRAN

Mendasar Keputusan Bupati Ngawi Nomor 188/139/404.101.2/B/2022

sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Bupati Ngawi Nomor :
188/341/404.101.2/2022 tentang Penetapan badan dan lembaga yang berifat
nirlaba, sukarela, dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-
undangan penerima hibah daerah berupa uang kegiatan pelaksanaan kebijakan
kesejahteraan rakyat tahun anggaran 2022, dimana Masjid Jami’ Al Falah
Sidorejo Karangjati menjadi salah satu penerima bantuan hibah dimaksud,
untuk itu mohon dengan hormat untuk dapatnya segera mencairkan dana
dimaksud sehingga pembangunan tersebut dapat segera dilaksanakan.

B. JADWAL PELAKSANAAN KEGITAN

Pelaksanaan penggunaan dana tersebut akan dilaksanakan pada Bulan

Nopember s/d Desember Tahun 2022, sehingga diharapkan pembangunan
tersebut dapat segera terwujud dan bermanfa’at bagi masyarakat di Ds. Sidorejo
Kecamatan karangjati Kabupaten Ngawi

D. PENUTUP

Demikian atas dicairkanya bantuan ini kami ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui : MASJID JAMI’ AL FALAH

Kepala Desa Kandangan, Ketua,

SUPARNI MOH BAIDHOWI EVENDI

 MASJID JAMI’ AL FALAH
DESA SIDOREJO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI

SUSUNAN PENGURUS MASJID JAMI’ AL FALAH

PELINDUNG : KEPALA DESA SIDOREJO

PENASEHAT : SASTRO ULOMO

H. KALAM
H. ISMAIL FADIL
BAKRI
SUTRISNO

KETUA : MOH BAIDHOWI EVENDI

SEKRETARIS : SAJI
SUDIRAN

BENDAHARA : BASUKI
MINO

SEKSI PEMBANGUNAN : HARTOYO

JAMIRAN
SAMIYO
SUKARLAN

SEKSI HUMAS : WINARNO

SAMSU
WARJI
SUYADI

Mengetahui : MASJID JAMI’ AL FALAH

Kepala Desa Kandangan, Ketua,

SUPARNI MOH BAIDHOWI EVENDI

 MASJID .............................
Ds. ................ Kec. .................. Kab. Ngawi

RANCANGAN ANGGARAN BIAYA

....................., ...............................
Masjid .....................................
Ketua,

...................................
 MASJID JAMI’ AL FALAH
DESA SIDOREJO KECAMATAN KARANGJATI
KABUPATEN NGAWI

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Moh Baidhowi Evendi
No. Identitas KTP : 3521142210820001
Alamat : Sidorejo Karangjati
Jabatan : Ketua Masjid Jami’ Al Falah Ds. Sidorejo Kec. Karangjati Kab.
Ngawi

Bertindak untuk dan atas nama Masjid Jami’ Al Falah Ds. Sidorejo Kec. Karangjati Kab.
Ngawi.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolosi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Sidorejo, Oktober 2022

Masjid Jami’ Al Falah

Ketua,

MOH BAIDHOWI EVENDI

 GAMBAR LOKASI
MASJID ............................
YANG AKAN DIBANGUN

0 %
 SERTIFIKAT MASJID/MUSHOLA
( dari KEMENAG)

ATAU

SURAT PENDIRIAN DARI KEMENKUMHAM

(PONPES, ORGANISASI/LEMBAGA, GEREJA)
 NPHD
( DARI KESRA )
SK PENETAPAN HIBAH
( DARI KESRA )
FOTO COPY KTP
(KETUA)
FOTO COPY REKENING BANK
(BANK JATIM)