PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

Susunan Acara Pelantikan

Perangkat Desa Sidorejo – Bungah – Gresik

1. Pembukaan
Bapak Camat Bungah yang saya hormati,Bpk Kepala Desa Sidorejo yang
saya hormati, hadirin sekalian yang berbahagia.
Puji Syukur ................
Pada Hari Ini Jum’at Tanggal 22 Desember 2017 bertempat di Balai
Desa Sidorejo Sidorejo Kecamatan Bungah Diadakan Pelantikan dan
Pengukuhan Perangkat Desa Sidorejo Kecamatan Bungah.
2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya, Hadirin dimohon untuk berdiri
3. Pembacaan SK Pengangkatan Perangkat Desa
4. Pelantikan Perangkat Desa Sidorejo ;
Persiapan Pelantikan :
Kepada Perangkat Desa Yang Akan Dilantik Dipersilahkan Mengambil
Tempat, Pejabat Rokhaniawan Dipersilahkan Mengambil Tempat, Para
Undangan Dipersilakn Untuk Berdiri, Bapak Kepala Desa Sidorejo
Dipersilahkan Mengambil Tempat
a. Pengambilan Sumpah Jabatan oleh Kepala Desa
b. Penandatanganan Berita Acara Sumpah Jabatan (secara simbolis oleh
H.Moh. Sholikh)
c. Pembacaan Naskah Pelantikan Oleh Kepala Desa
d. Pembacaan Pakta Integritas ( Secara Simbolis dibacakan Abd. Manan)
dilanjutkan penanda tanganan pakta Intregitas
e. Rohaniawan dipersilahkan kembali ketempat, Undangan dipersilahkan
duduk kembali.
5. Sambutan Kepala Desa Sidorejo
6. Sambutan Camat Bungah
7. Penutup/Doa
8. Pemberian Ucapan Selamat dimulai Bpk Camat Bungah, diikuti Bpk
Kepala Desa Sidorejo, Ketua BPD dan Undangan yang lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

KATA PENDAHULUAN
SEBELUM PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA :

A. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?

B. DIAMBIL SUMPAH DENGAN CARA AGAMA APA ?
SEBELUMNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN
SAUDARA UCAPKAN INI ADALAH MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN
PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP
KESEJAHTERAAN RAKYAT.
SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI, OLEH SEMUA YANG HADIR
SEKARANG, JUGA YANG TERPENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH INI DISAKSIKAN
OLEH TUHAN YANG MAHA ESA, KARENA TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI.
DIDALAM AL-QUR’AN SURAT AL-BAQOROH AYAT 224 DINYATAKAN :
“JANGANLAH KAMU JADIKAN TUHAN DALAM SUMPAHMU AKAN MENJADI HALANGAN
UNTUK BERBUAT BAIK, MEMATUHINYA DAN MENEGAKKAN PERDAMAIAN DIANTARA
MANUSIA, BAHWA TUHAN ITU MAHA MENDENGAR DAN MENGETAHUI”.
OLEH KARENA ITU, MEMANG MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI KATA-KATA DAN
PERBUATAN SESEORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN APA YANG
TERSEMBUNYI DALAM DIRI SAUDARA.
TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA YANG DIUCAPKAN DAN APA YANG
TERSIMPAN DI DALAM HATI SAUDARA. DAN KEPADA TUHAN ITULAH AKHIRNYA
PERTANGGUNGJAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.
SELANJUTNYA DENGAN SUARA YANG LANTANG SILAHKAN SAUDARA MENGUCAPKAN
SUMPAH

SIDOREJO, .22 Dersember 2017

PENGAMBIL SUMPAH
KEPALA DESA SIDOREJO

KHAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

“DEMI ALLAH”

”SAYA BERSUMPAH / BAHWA SAYA / AKAN

MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA / SELAKU
PERANGKAT DESA / DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, /
SEJUJUR-JUJURNYA / DAN SEADIL-ADILNYA, /
BAHWA SAYA / AKAN SELALU TAAT / DALAM
MENGAMALKAN/ DAN MEMPERTAHANKAN
PANCASILA / SEBAGAI DASAR NEGARA / DAN
BAHWA SAYA / AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN
DEMOKRASI / DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 /
SERTA MELAKSANAKAN/ SEGALA PERATURAN
PERUNDANG - UNDANGAN / DENGAN SELURUS –
LURUSNYA / YANG BERLAKU / BAGI DESA, /
DAERAH / DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

NASKAH
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PERANGKAT DESA SIDOREJO KECAMATAN BUNGAH

Pada hari ini, Jum’at tanggal dua puluh dua bulan Desember tahun dua ribu tujuh
belas, bertempat di Balai Desa Sidorejo Kecamatan Bungah, dalam sebuah Forum Pelantikan
Perangkat Desa yang dihadiri oleh Unsur Muspika, Kepala Desa dan Perangkat Desa, para
anggota BPD, LKMD, Ketua RT/RW dan Tokoh Masyarakat Desa Sidorejo
Dengan Dasar Surat Keputusan Kepala Desa Sidorejo Nomor : 141.2/7-
12/437.113. 5/2017. telah diangkat menjadi Perangkat Desa Sidorejo Kecamatan Bungah
untuk jabatan Sekretaris Desa, Kaur Perencanaan, Kaur Keuangan, Kasi Kesejahteraan, Kasi
Pelayanan dan Kepala Dusun Wringinwok. untuk memangku jabatan tersebut telah
mengangkat sumpah jabatan dengan cara agama islam sebagai berikut :

“ Demi Allah Saya bersumpah bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku
Penjabat Kepala Desa Sidorejo dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya,
bahwa saya akan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang yang berlaku bagi Desa, Daerah dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh yang bersumpah dan saya
selaku Kepala Desa dan disaksikan oleh pejabat Rohaniawan.

SIDOREJO, 22 Desember 2017

Yang mengambil sumpah
Yang diambil sumpah KEPALA DESA SIDOREJO

Moh. Kholilur Rohman Saiful Rofik Nela Rofida KHAMID

H. Moh. Sholikh Marsekhan Abd. Manan

PEJABAT ROHANI

H. Abdul Mujib
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

NASKAH PELANTIKAN

” BISMILLAHIRROHMANIRROHIM”
DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA ATAS TAUFIK
DAN HIDAYAH-NYA, MAKA PADA HARI INI JUM’AT TANGGAL DUA PULUH DUA BULAN
DESEMBER TAHUN DUA RIBUH TUJUH BELAS, BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
SIDOREJO KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK, NOMOR : 141.2/7-12/437.113. 5/
2017, MAKA DENGAN INI MELANTIK SAUDARA :
N
NAMA JABATAN LAMA JABATAN BARU KETERANGAN
O

1. MOH. KHOLILUR ROHMAN SEKRETARIS SEKRETARIS TETAP

DESA DESA
2. SAIFUL ROFIK KAUR MUTASI
KAUR UMUM
PERENCANAAN
3. NELA ROFIDA KASI MUTASI
KAUR KEUANGAN
PEMERINTAHAN
4. H. MOH. SHOLIKH KASI KASI TETAP
KESEJAHTERAAN KESEJAHTERAAN
5. MARSEKHAN KAUR KEUANGAN KASI PELAYANAN MUTASI
6. ABD. MANAN KEPALA DUSUN KEPALA DUSUN TETAP

SAYA PERCAYA, BAHWA SAUDARA-SAUDARA MAMPU MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN

SEBAIK-BAIKNYA, SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SENANTIASA MEMBIMBING SAUDARA.

SIDOREJO, 22 DESEMBER 2017

YANG MELANTIK
KEPALA DESA SIDOREJO

KHAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA SIDOREJO
Sekretariat : Jalan Masjid Nomor 05 Sidorejo – Bungah – Gresik 61152

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : 141/............./437.113.5/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :KHAMID
Jabatan : Kepala Desa Sidorejo
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Perangkat Desa Sidorejo yang
tersebut dibawah ini :
1. Nama : MOH. KHOLILUR ROHMAN
Jabatan : SEKRETARIS DESA
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
2. Nama : SAIFUL ROFIK
Jabatan : KAUR PERENCANAAN
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
3. Nama : NELA ROFIDA
Jabatan : KAUR KEUANGAN
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
4. Nama : H. MOH. SHOLIKH
Jabatan : KASI KESEJAHTERAAN
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
5. Nama : MARSEKHAN
Jabatan : KASI PELAYANAN
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
6. Nama : ABD. MANAN
Jabatan : KEPALA DUSUN WRINGINWOK
Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Bungah kabupaten Gresik

Berdasarkan surat Keputusan Kepala Desa Sidorejo Nomor : 141.2/7-12/437.113.

5/2017, tanggal 21 Desember 2017, telah dilantik dan diambil sumpah dengan cara agama
Islam oleh Kepala Desa Sidorejo pada tanggal 22 Desember 2017

Demikian surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan
mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.

Asli surat Pernyataan pelantikan ini disampaikan kepada kepala bagian Administrasi
Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
Sidorejo, 22 Desember 2017
Kepala Desa Sidorejo

KHAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN
Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

Susunan Acara Pelantikan

Perangkat Desa Masangan – Bungah – Gresik

1. Pembukaan
Bapak Camat Bungah yang saya hormati,Bpk Kepala Desa Masangan
yang saya hormati, hadirin sekalian yang berbahagia.
Puji Syukur ................
Pada Hari Ini Kamis Tanggal 4 Januari 2018 bertempat di Balai Desa
Masangan Kecamatan Bungah Diadakan Pelantikan dan Pengukuhan
Perangkat Desa Masangan Kecamatan Bungah.
2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya, Hadirin dimohon untuk berdiri
3. Pembacaan SK Pengangkatan Perangkat Desa
4. Pelantikan Perangkat Desa Masangan ;
Persiapan Pelantikan :
Kepada Perangkat Desa Yang Akan Dilantik Dipersilahkan Mengambil
Tempat, Pejabat Rokhaniawan Dipersilahkan Mengambil Tempat, Para
Undangan Dipersilakn Untuk Berdiri, Bapak Kepala Desa Masangan
Dipersilahkan Mengambil Tempat
a. Pengambilan Sumpah Jabatan oleh Kepala Desa
b. Penandatanganan Berita Acara Sumpah Jabatan (secara simbolis oleh
MUSLIQ)
c. Pembacaan Naskah Pelantikan Oleh Kepala Desa
d. Pembacaan Pakta Integritas ( Secara Simbolis dibacakan MULYADI
dilanjutkan penanda tanganan pakta Intregitas
e. Rohaniawan dipersilahkan kembali ketempat, Undangan dipersilahkan
duduk kembali.
5. Sambutan Kepala Desa Masangan
6. Sambutan Camat Bungah
Penutup/Doa
7. Pemberian Ucapan Selamat dimulai Bpk Camat Bungah, diikuti Bpk
Kepala Desa Masangan , Ketua BPD dan Undangan yang lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN
Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

KATA PENDAHULUAN
SEBELUM PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA :

A. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?

B. DIAMBIL SUMPAH DENGAN CARA AGAMA APA ?
SEBELUMNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN
SAUDARA UCAPKAN INI ADALAH MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN
PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP
KESEJAHTERAAN RAKYAT.
SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI, OLEH SEMUA YANG HADIR
SEKARANG, JUGA YANG TERPENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH INI DISAKSIKAN
OLEH TUHAN YANG MAHA ESA, KARENA TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI.
DIDALAM AL-QUR’AN SURAT AL-BAQOROH AYAT 224 DINYATAKAN :
“JANGANLAH KAMU JADIKAN TUHAN DALAM SUMPAHMU AKAN MENJADI HALANGAN
UNTUK BERBUAT BAIK, MEMATUHINYA DAN MENEGAKKAN PERDAMAIAN DIANTARA
MANUSIA, BAHWA TUHAN ITU MAHA MENDENGAR DAN MENGETAHUI”.
OLEH KARENA ITU, MEMANG MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI KATA-KATA DAN
PERBUATAN SESEORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN APA YANG
TERSEMBUNYI DALAM DIRI SAUDARA.
TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA YANG DIUCAPKAN DAN APA YANG
TERSIMPAN DI DALAM HATI SAUDARA. DAN KEPADA TUHAN ITULAH AKHIRNYA
PERTANGGUNGJAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.
SELANJUTNYA DENGAN SUARA YANG LANTANG SILAHKAN SAUDARA MENGUCAPKAN
SUMPAH

Masangan, Januari 2018

PENGAMBIL SUMPAH
KEPALA DESA MASANGAN

M. NUR HADI, S. Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN
Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

“DEMI ALLAH”

”SAYA BERSUMPAH / BAHWA SAYA / AKAN

MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA / SELAKU PANITIA
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT
DESA MASANGAN / DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, /
SEJUJUR-JUJURNYA / DAN SEADIL-ADILNYA, /
BAHWA SAYA / AKAN SELALU TAAT / DALAM
MENGAMALKAN/ DAN MEMPERTAHANKAN
PANCASILA / SEBAGAI DASAR NEGARA / DAN
BAHWA SAYA / AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN
DEMOKRASI / DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 /
SERTA MELAKSANAKAN/ SEGALA PERATURAN
PERUNDANG - UNDANGAN / DENGAN SELURUS –
LURUSNYA / YANG BERLAKU / BAGI DESA, /
DAERAH / DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN
Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

NASKAH
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA ( P3D )
DESA MASANGAN KECAMATAN BUNGAH

Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan Belas Januari tahun dua ribuDelapan belas,
bertempat di Balai Desa Masangan Kecamatan Bungah, dalam sebuah Forum Pelantikan
Panitia Penjaringan Dan Penyaringan Perangkat Desa ( P3D ) yang dihadiri oleh Unsur
Muspika, Kepala Desa dan Perangkat Desa, para anggota BPD, LKMD, Ketua RT/RW, TIM
PENGGERAK PKK dan Tokoh Masyarakat Desa Masangan
Dengan Dasar Surat Keputusan Kepala Desa Masangan Nomor : 141/ 09
/Kep/437.113.06/2018. telah diangkat menjadi Panitia Penjaringan Dan Penyaringan
Perangkat Desa ( P3D ) untuk memangku jabatan tersebut telah mengangkat sumpah jabatan
dengan cara agama islam sebagai berikut :

“ Demi Allah Saya bersumpah bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku
Penjabat Kepala Desa Sidorejo dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya,
bahwa saya akan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang yang berlaku bagi Desa, Daerah dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh yang bersumpah dan saya
selaku Kepala Desa dan disaksikan oleh pejabat Rohaniawan.

Masangan, 18 Januari 2018

Yang mengambil sumpah
Yang diambil sumpah KEPALA DESA MASANGAN

M. NUR HADI, S.Pd.I

M. MA’SHUM H ASRUHAN MUSLIQ H. MUSBIHIN

NUR ALIYAH M AMIN ARIF ANWARI SUKARJI

PEJABAT ROHANI

M. MUKRI
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN
Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

NASKAH PELANTIKAN

” BISMILLAHIRROHMANIRROHIM”
DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA ATAS TAUFIK
DAN HIDAYAH-NYA, MAKA PADA HARI INI KAMIS TANGGAL DELAPAN BELAS BULAN JANUARI
TAHUN DUA RIBUH DELAPAN BELAS, BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA MASANGAN
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK, NOMOR : 141/ 09 /Kep/437.113.06/2018 ,
MAKA DENGAN INI MELANTIK SAUDARA :
N
NAMA JABATAN UNSUR
O
1. M. MA’SHUM Ketua Paniia Tokoh Masya
2. H ASRUHAN Sekretaris Tokoh Agama
3. MUSLIQ Bendahara Perangkat Desa
4. H. MUSBIHIN Seksi Pendaftaran Pendidikan
5. NUR ALIYAH Seksi Ujian Profesi / Perempuan
6 M AMIN Seksi Keamanan Linmas
7 ARIF ANWARI Anggota LKD
8 SUKARJI Anggota Profesi
9 NUR HASANAH Anggota Perempuan

SAYA PERCAYA, BAHWA SAUDARA-SAUDARA MAMPU MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN

SEBAIK-BAIKNYA, SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SENANTIASA MEMBIMBING SAUDARA.

MASANGAN,18 JANUARI 2018

YANG MELANTIK
KEPALA DESA MASANGAN

M. NUR HADI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA MASANGAN

Sekretariat : Jalan Raya Masangan No.23 Bungah – Dukun ( 61152 )

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : 005/.43 ./437.113.06 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : M. NUR HADI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Masangan
Alamat : Desa Masangan Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Perangkat Desa Masangan yang
tersebut dibawah ini :
8. Nama : ZUHROTUN NAFI’AH
Jabatan : KAUR TATA USAHA & UMUM
Alamat : Dusun Grogol Desa masangan Kecamatan Bungah kabupaten Gresik
9. Nama : MUSLIQ
Jabatan : KAUR PERENCANAAN
Alamat : Dusun masangan Tengah Desa Masangan Kecamatan Bungah
kabupaten Gresik
10. Nama : ABU ALI
Jabatan : KAUR KEUANGAN
Alamat : Dusun masangan timur Desa masangan Kecamatan Bungah
kabupaten
Gresik
11. Nama : H. QODIR
Jabatan : KASI PELAYANAN
Alamat : Dusun Masangan Barat Desa Masangan Kecamatan Bungah
kabupaten
Gresik
12. Nama : MULYADI
Jabatan : KEPALA DUSUN MASANGAN BARAT
Alamat : Dusun Masangan Barat Desa Masangan Kecamatan Bungah
kabupaten
Gresik
13. Nama : KHOLILI
Jabatan : KEPALA DUSUN GROGOL
Alamat : Dusun Grogol Desa masangan Kecamatan Bungah kabupaten Gresik

Berdasarkan surat Keputusan Kepala Desa Sidorejo Nomor : 005/18/437.113.

6/2018, tanggal 4 Januari 2018, telah dilantik dan diambil sumpah dengan cara agama Islam
oleh Kepala Desa Masangan pada tanggal 4 Januari 2018

Demikian surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan
mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.

Asli surat Pernyataan pelantikan ini disampaikan kepada kepala bagian Administrasi
Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
Masangan, 4 Januari 2018
Kepala Desa Masangan

M. NUR HADI, S.Pd.I