SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENUGASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD DIKI IRSYAD FAHRUL FAIZIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi, 04 September 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3521080409970001
NPWP : 42.848.894.4-646.000
Wilayah Penugasan : Madiun
Alamat Domisili Saat Ini : Dusun Klampisan RT002/RW003, Desa Munggut,
Kec. Padas, Kab. Ngawi, Jawa Timur
Alamat Sesuai KTP : Dusun Klampisan RT002/RW003, Desa Munggut,
Kec. Padas, Kab. Ngawi, Jawa Timur
Nomor Telepon/whatsapp : 085816800874
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan di lokasi penugasan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Bengawan
Solo Tahun Anggaran 2022.
2. Bersedia menyampaikan seluruh kelengkapan dokumen yang benar sesuai dengan
aslinya untuk keperluan penandatanganan kontrak.
3. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk menyelesaikan laporan-
laporan yang menjadi tugas dan tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo
Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak).
4. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo Tahun Anggaran 2022 yang
diatur dalam Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis P3-TGAI Tahun Anggaran 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
bertanggungjawab penuh serta dibatalkan kelulusan, diberhentikan dari pekerjaan, dan/atau
diputus kontraknya apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ngawi, 05 April 2022

Yang membuat pernyataan,

(MUHAMMAD DIKI IRSYAD F.F)

 PENGUMUMAN
NOMOR : UM/Satker O&P/122

TENTANG
HASIL SELEKSI AKHIR PENGADAAN TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI) BALAI
BESAR WILAYAH SUNGAI BENGAWAN SOLO TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan keputusan Tim Panitia Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping

Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS
Bengawan Solo Tahun Anggaran 2022, bersama ini diumumkan hal-hal sebagai berikut:

1. Peserta yang namanya tercantum pada lampiran pengumuman ini (Lampiran I)

dinyatakan LULUS sebagai TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo Tahun Anggaran
2022.
2. Peserta yang LULUS wajib melakukan konfirmasi kesediaan untuk ditempatkan di
lokasi penugasan dengan membuat Surat Pernyataan Kesediaan Penugasan
(Lampiran II) dikirimkan ke email p3tgaibengawansolo@gmail.com dengan judul
TPM_Pernyataan Kesediaan_Nama Peserta.
3. Peserta yang LULUS dan telah dikontrak sebagai tenaga pendamping atau fasilitator
lainnya yang bersifat tetap atau tidak tetap, maka wajib menulis Surat Pengunduran Diri
(Lampiran III) dikirimkan ke email p3tgaibengawansolo@gmail.com dengan judul
TPM_Pengunduran Diri_Nama Peserta.
4. Peserta yang terbukti telah/akan dikontrak oleh pihak lain sebelum pelaksanaan
penandatanganan kontrak sebagai TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo Tahun
Anggaran 2022, maka dapat ditarik status kelulusannya.
5. Peserta yang terbukti telah dikontrak oleh pihak lain menjadi tenaga pendamping
atau fasilitator lainnya setelah pelaksanaan penandatanganan kontrak, maka terhadap
peserta tersebut dikenakan sanksi berupa pemberhentian kerja dan/atau pemutusan
kontrak dengan menyelesaikan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian dalam Kontrak.
6. Posisi peserta yang mengundurkan diri, ditarik status kelulusannya, diberhentikan,
dan/atau diputus kontraknya akan digantikan oleh peserta cadangan.
7. Penandatanganan kontrak bagi peserta yang LULUS sebagai TPM P3-TGAI BBWS
Bengawan Solo Tahun Anggaran 2022 akan diberitahukan lebih lanjut kepada peserta
Lampiran I
Nomor : UM/Satker O&P/122
Tanggal : 4 April 2022

DAFTAR PESERTA LULUS SELEKSI AKHIR TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT

(TPM) PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
BBWS BENGAWAN SOLO TAHUN ANGGARAN 2022
No.
No. Nama Wilayah Kegiatan
Ujian
I. TPM Wilayah Hulu
1 HU-477 WAHYU AJI WIBOWO, ST Hulu
2 HU-715 FENDI PRANOTO Hulu
3 HU-476 Didik Wiranto, ST Hulu
4 HU-585 Ika Noviyanti, ST Hulu
5 HU-716 Darmanto,ST Hulu
6 HU-601 Sri Endah Wahyuningsih Hulu
7 HU-496 Deny Eko Saputro Hulu
8 HU-594 Evis Varusmawati Hulu
9 HU-616 Betty Malinda Herawardani Hulu
10 HU-717 Danang Tri Panggayuh Hulu
11 HU-343 PURWANTO Hulu
12 HU-733 Diah Ardiani Pandega Hulu
13 HU-617 Agus Purwanto Hulu
14 HU-656 Imam Suciyanto Hulu
15 HU-581 M. Toni Agus Purnomo, ST Hulu
16 HU-513 Alit Prayogi Hulu
17 HU-425 Supriyanto Hulu
18 HU-738 Soetijarto Hulu
19 HU-471 Pahangga Jalu Winoto Hulu
20 HU-468 Indra Rusmini Hulu
21 HU-469 FAJAR SETYO BAYU AJI Hulu
22 HU-470 Handaka Giri Hulu
23 HU-481 NOVIANA ANDITASARI, SP Hulu
24 HU-591 Kiki Nilam Sari Hulu
25 HU-564 Permadi Riyanto Hulu
26 HU-542 Afrian Ari Susanto Hulu
27 HU-546 DADANG SETIYAWAN Hulu
28 HU-701 HENDRA BIMA PUTRA Hulu
29 HU-609 REYALDO NOPRIYANZA PW Hulu
30 HU-711 Yuniar Dwi Nugroho Hulu
31 HU-713 Leo Nugroho Hulu
32 HU-622 Karisma Perdana Putra Fajar Hulu
33 HU-017 FATHI AMANI Hulu
34 HU-532 Muchlis Nur Angga Santosa Hulu
35 HU-563 MUHAMMAD AFRIZAL MULFI RIANSYAH Hulu
 No.
No. Nama Wilayah Kegiatan
Ujian
36 HU-603 Tampan Anggraita Nurchalis Hulu
37 HU-381 Fitri Eine Prabaningrum Hulu
38 HU-632 Rizekika Arny Wijayanti Hulu
39 HU-588 Yuliana Trisnawati Hulu
40 HU-543 Rinda Nuraini Shandra Mei Hulu
41 HU-709 RAHMAT NUR FADHILAH Hulu
42 HU-136 Hellen Putri Kusumasari Hulu
43 HU-455 Rita Wahyuni Hulu
44 HU-664 Herlis Setiyanik Hulu
45 HU-684 Andi achmad amirudin Hulu
46 HU-277 LUSI RISMIYANTI Hulu
47 HU-619 Fery Pramono Hulu
48 HU-706 Novica Ayu Sari, S.T. Hulu
49 HU-522 Siwid Budi Sulistyono, ST Hulu
50 HU-699 Daniel Haris Sukmono Hulu
51 HU-160 SAFETI YULIANI Hulu
52 HU-401 Suryandari Utami Hulu
53 HU-247 Puji Rahayuningsih, S.T. Hulu
54 HU-142 RAPINSHA RAHMAWATI DEWI Hulu
55 HU-579 Fadhilla Ghassani Hulu
56 HU-486 Lusi Hikmawati Hulu
57 HU-279 Triyo Yuliantoro Hulu
58 HU-595 HARRY NICKY Hulu
59 HU-577 DESNIA Hulu
60 HU-252 Herman Susilo Hulu
61 HU-278 Lukas Juri Adhi, ST Hulu
62 HU-118 Nanik Setiawati Hulu
63 HU-001 EVA TRISTI HIDAYATI Hulu
64 HU-637 Feni Marlina Warisman Hulu
65 HU-413 Shelly Rina Putri Hulu
66 HU-633 Winarno Hulu
67 HU-283 Annisa Rizki Rahardiyanti Hulu
68 HU-538 Farida Nur Hidayah Hulu
69 HU-188 Lembah Tri Lestari Hulu
70 HU-362 WAASI MIFTAHQUL HIDAYAH Hulu
71 HU-182 Ayu Putri Kukuh Pangesti Hulu
72 HU-086 ESTY WIDYASARI Hulu
73 HU-665 Ajeng Purba Kencana Hulu
74 HU-489 Hulfa istikomah Hulu
75 HU-459 Hikmah Amalia Hulu
II. TPM Wilayah Madiun
1 MA-357 Dani Kartika Madiun
2 MA-315 YON WHINTOKO Madiun
3 MA-476 Bella Kousantryantoro Madiun

No.
No. Nama Wilayah Kegiatan
Ujian
4 MA-362 Hermin Prasetyabudi,S.Sos Madiun
5 MA-318 BUDI SUSILO EKO WICAKSONO Madiun
6 MA-361 Digdo Pratikno Madiun
7 MA-258 ARLI ALFA SYAHAR Madiun
8 MA-120 Choiril Anwar Madiun
9 MA-477 ERMA WIDYASTUTI Madiun
10 MA-441 Maya Wahyuning Dewanti Madiun
11 MA-389 Moh Thohir Djamhari Madiun
12 MA-382 MUHAMAD ARIEF WICAKSONO Madiun
13 MA-405 ADE LEO HARTONO Madiun
14 MA-339 WAFI ASFIAN, A.Md Madiun
15 MA-291 Yulianto Dwi Kalinggar Madiun
16 MA-137 Alfian Sigit Permana Madiun
17 MA-433 Mimin Hermini, SE Madiun
18 MA-404 Rara Anindita Kumala Madiun
19 MA-385 YUSUF HASSAN Madiun
20 MA-442 PURYANTO Madiun
21 MA-366 MU'AMAR ZAINUDIN Madiun
22 MA-430 Ali Wahyu Munandar Madiun
23 MA-443 RIZKY FEBRIANTO HARI PRAYOGO Madiun
24 MA-216 Regant Yudha Priatama Madiun
25 MA-364 ALWI NUR FATHONI Madiun
26 MA-435 Suyatno Madiun
27 MA-380 KUNCORO NOOR SULISTYONO, ST Madiun
28 MA-332 Pratama Wahyu Setiawan Madiun
29 MA-421 SUTIKNO, S.Pd Madiun
30 MA-119 Irawan Ardi, ST Madiun
31 MA-255 Arif Setyawan Madiun
32 MA-207 DIANSYAH PRATAMA PUTRA Madiun
33 MA-459 HERU PRASETYO Madiun
34 MA-408 GASAR SUPRIANTO Madiun
35 MA-353 ERISTA RAMASARI Madiun
36 MA-177 MUH CHOIRUL ABSOR Madiun
37 MA-438 PRASETYO UTOMO Madiun
38 MA-386 JUJUK ARIANTO Madiun
39 MA-372 ERVIN NINGTYAS Madiun
40 MA-363 DINO IQBAL BIMAWAN Madiun
41 MA-347 NASRUL WATHON Madiun
42 MA-474 Edi Suprianto Madiun
43 MA-296 WINDRIA YOSSY TIARNO Madiun
44 MA-242 Novan Fajar Satrio Madiun
45 MA-297 ANDIK NARYANTO Madiun
46 MA-465 Putut Joko Pitono, ST Madiun
47 MA-396 NUR KHOLIS Madiun

No.
No. Nama Wilayah Kegiatan
Ujian
48 MA-393 DANI EKO CAHYONO Madiun
49 MA-390 Febriyana Putra Pratama Madiun
50 MA-398 Muhammad Farid Rizal Basofi Madiun
51 MA-303 Frisca Nadya Safitri Madiun
52 MA-308 Havinosa Rahmayoko Madiun
53 MA-470 Abdullah Wakhid Bakhtiar Madiun
54 MA-292 Hennys Ainu Rofiq Madiun
55 MA-412 Hari Cahyono Madiun
56 MA-413 ANDY EKO PRASETYO Madiun
57 MA-391 AULIA DWI YULIASTUTI Madiun
58 MA-415 Inayatul aini Madiun
59 MA-232 SHANDRA SHAPEKA ALVIAN Madiun
60 MA-387 Heri Kiswanto Madiun
61 MA-209 WIDHI ANGGARA KUSUMA Madiun
62 MA-206 ASWI NUR ANGGRAINI Madiun
63 MA-444 Egitya Eryaningwidhi, A.Md. Madiun
64 MA-359 SHOKHIBUL KHOIR, S.Pd Madiun
65 MA-306 Kiky Novita Santi Madiun
66 MA-457 RUDIANTO Madiun
67 MA-374 HADI PRASETYO NURKOLIS Madiun
68 MA-128 Arief nur abdurrahman Madiun
69 MA-516 ARI SETIYA WIJAYA Madiun
70 MA-407 ACHMAD AZIS MUSTOFA Madiun
71 MA-211 DYAH AYU PUSPITA NINGRUM Madiun
72 MA-345 MUHAMMAD DIKI IRSYAD FAHRUL FAIZIN, S.T Madiun
73 MA-478 Hasna Gita Savira Madiun
74 MA-156 WAHYU HARDIYANTI Madiun
75 MA-320 Dani Setiawan Madiun
76 MA-338 MUTHI'ANI USWATUL MAJIDAH,S.H Madiun
77 MA-254 DWI SUCIPTO Madiun
78 MA-455 ANDRY HENDRASWARI,ST Madiun
79 MA-139 bagus subur wicaksono Madiun
80 MA-065 Heru Dwi Wijayanto Madiun
81 MA-531 Galuh Ajeng Pramesthi Madiun
82 MA-414 Robi Cahyo Prasetyo, S.Kom. Madiun
83 MA-358 KUKUH TRI WAHONO Madiun
84 MA-420 ULFA NADIYAH MAHMUDAH, S.Sos Madiun
85 MA-230 Muhammad Azzam Saifulloh Madiun
86 MA-250 NIZAR GULAM SOFI Madiun
87 MA-107 Mujadid Akbar Madiun
88 MA-300 Irvan Anang Fauzi Madiun
 89 MA-505 Setyo Raharjo Danardono Madiun
90 MA-521 KARINA DWI PRADITA Madiun
91 MA-141 Dery Mochamad Fadillah Madiun
No.
No. Nama Wilayah Kegiatan
Ujian
92 MA-472 Sugiono Madiun
93 MA-517 Hanna Prastika Madiun
94 MA-460 Miftakul Kusnul Yakin Madiun
95 MA-314 Mahfud Syamsul Arifin Madiun
96 MA-431 Mochammad Fachril Bachtiar Madiun
97 MA-181 gusti alfian aditya pratama Madiun
98 MA-246 TITA MUKHLIFAH RUBIARTI, S.Kom Madiun
III. TPM Wilayah Hilir

1 HI-275 ALI USBAH Hilir

2 HI-313 IRA WIDYA UTAMININGSIH Hilir
3 HI-278 SUNARTO Hilir
4 HI-237 Muhammad fahmi fikri Hilir
5 HI-295 ARIS YOGA CATUR PAMUNGKAS Hilir
6 HI-315 WAHYU FEBRI PRATAMA Hilir
7 HI-273 SUJIAT,ST Hilir
8 HI-151 Dani Krisna Hermansyah Hilir
9 HI-048 MUHADI Hilir
10 HI-175 M Taufik Ismail Hilir
11 HI-208 DIAN MARTHA YUANA, S.IP Hilir
12 HI-284 AHMAD RIDHOTIL FADHLI ADI SAPUTRA Hilir
13 HI-166 M Chairul Anwar Hilir
14 HI-176 Aizatul Faizah Hilir
15 HI-212 M Shodiqul W Hilir
16 HI-215 Haris Agung Renaldo Hilir
17 HI-187 Misriatul H Hilir
18 HI-224 Eka Firmansyah Yogatama Hilir
19 HI-222 Sudarmono Hilir
Lampiran II
Nomor : UM/Satker O&P/122
Tanggal : 4 April 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENUGASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………………….
Wilayah Penugasan : ……………………………………………………………….
Alamat Domisili Saat Ini : ……………………………………………………………….
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/whatsapp ………………………………………………………………. :
……………………………………………………………….
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
5. Bersedia ditempatkan di lokasi penugasan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Bengawan
Solo Tahun Anggaran 2022.
6. Bersedia menyampaikan seluruh kelengkapan dokumen yang benar sesuai dengan
aslinya untuk keperluan penandatanganan kontrak.
7. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk menyelesaikan laporan-
laporan yang menjadi tugas dan tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo
Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak).
8. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawab TPM P3-TGAI BBWS Bengawan Solo Tahun Anggaran 2022 yang
diatur dalam Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis P3-TGAI Tahun Anggaran 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
bertanggungjawab penuh serta dibatalkan kelulusan, diberhentikan dari pekerjaan, dan/atau
diputus kontraknya apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………, ……………..….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000
 (…………………..……………..)
Lampiran III
Nomor : UM/Satker O&P/122
Tanggal : 4 April 2022
Format Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Bengawan Solo di
–
Sukoharjo
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………
Lokasi Penugasan : …………………………………………………………………
Alamat Domisili Saat ini : …………………………………………………………………
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………………
Nomor Telepon/Whatsapp : …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan pengunduran diri sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat
(TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Bengawan
Solo Tahun Anggaran 2022. Adapun alasan pengunduran diri adalah dikarenakan

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000
(…………………………..)