SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(Milik Perorangan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «Nama_Pemohon»
NIK : «No_KTP»
Agama : «Agama»
Tgl. Lahir : «Temp_Tgl_Lahir»
Pekerjaan : «Sheet1Pekerjaan_»
Alamat : «Alamat»

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikat baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang berletak di :
Jalan : «Letak_tanah_di_Jln»
Jorong : «Letak_tanah_di_Jorong»
Nagari : «Nagari_»
Kecamatan : «Kecamatan»
Kabupaten : «Kabupaten»
NIB : -
Satus Tanah :
Dipergunakan untuk : Pertanian / Non Pertanian

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : «Batas_Utara»
Sebelah Timur : «Batas_Timur»
Sebelah Selatan : «Batas_Selatan»
Sebelah Barat : «Batas_Barat»

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. Telah saya kuasai sejak tahun «Penguasaan_tanah_sejak» ;
3. Saya peroleh dari Jual Beli sejak tahun «Penguasaan_tanah_sejak» melalui cara «asal_tanah_diperdapat» sesuai dengan surat
«asal_tanah_diperdapat» «Tgl_asal_tanah_diperdapat» (terlampir);
4. Belum pernah diterbitkan sesuatu hak / sertifikat, saya kuasai dengan itikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhat
atas bidang tanah tersebut;
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun
sengketa pengasaan/pemilikan;
6. Tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang;
7. Bukat aset Pemerintah daerah/ Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah;
8. Tidak berada dalam kawasan hutan;
9. Saya bersedia mengembalikan dan membatalkan sertifikat oleh pejabat yang berwenang jika ditemukan sertifikat ganda pada objek
tanah yang sama;
10. Bea perolehan Hak Atas Tanah DAN Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas tanah yang dimohon, menjadi tanggungjawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP
…………………………………………………………….
11. Tnah tersebut saya peroleh melalui jual beli*/waris*/hibah*/Wasiat*. Maka pajak penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan
h katas tnah saya menyadi tnggung jawab sepenuhnya dan merupkan pajak atau bea terutang baagi saya dan yang wajib dilunasi oleh
saya;
12. Bahwa alat bukti atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/telah diterbitkan sertifikat maka dinyatakan tidak
berlaku;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila
dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain
dan saya bersedia sertifikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabatan yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama : «Saksi_1_Nama» 2. Nama : «Saksi_2_Nama»

Tgl. Lahir : «Saksi_1_Temp_Tgl_Lahir» Tgl. Lahir : «Saksi_2_Temp_Tgl_Lahir»
NIK : «Saksi_1_No_KTP» NIK : «Saksi_2_No_KTP»
Pekerjaan : «Saksi_1_Pekerjaan» Pekerjaan : «Saksi_2_Pekerjaan»
Alamat : «Saksi_1_Alamat» Alamat : «Saksi_2_Alamat»

«Sheet1Tanggal_Surat»
Saksi-saksi
Yang menyatakan

1. «Saksi_1_Nama» ( ............................)

2. «Saksi_2_Nama» ( ............................)
( «Nama_Pemohon» )

Mengetahui :
Wali Nagari «Nagari_»

( «Nama_Walinagari» )