Pati , 18 Desember 2020

Nomor : 008/SKH-SDR/XII/2020 Kepada Yth. :

Lampira : 1 Bendel KEPALA KANTOR
n : Permohonan Halaman Tambahan KSOP ( KANTOR KESYABANDARAN DAN
Perihal OTORITAS PELABUHAN) KELAS II CIREBON
Di
CIREBON

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKAHAR
Jabatan : Pemilik Kapal
Alamat : Desa Ngemplak Kidul RT.003/RW.004 Kecamatan Margoyoso
Kabupaten Pati – Jawa Tengah
NO.KTP : 3318161307680001

Bersama ini mengajukan Permohonan Halaman Tambahan Perubahan Kategori Kapal yang
semula Kapal Live Fish Carrier menjadi Refrigerated Fish Carrier pada Grosse Akta kapal
dengan data – data berikut :

No Grosse Akta : 6652

Tanggal : 29 Mei 2017
Nama Kapal : SUNDORA
Pemilik : SUKAHAR
Alamat : Ngemplak Kidul RT.003/RW.004 Kelurahan Ngemplak Kidul,
Kecamatan Margoyoso Kabupaten Pati , Provinsi Jawa Tengah

sebagai pendukung permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP & NPWP Pemilik

2. Grosse Akta Kapal Asli
3. Foto Copy Surat Ukur Kapal
4. Foto Copy Keterangan Perubahan Kategori
5. Foto Copy Sertifikat Keselamatan Kapal
6. Surat Kuasa

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami,

SUKAHAR
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUKAHAR
Jabatan : Pemilik Kapal
Alamat Perusahaan : Desa Ngemplak Kidul RT.003/RW.004 Kecamatan Margoyoso
Kabupaten Pati – Jawa Tengah
NO.KTP : 3318161307680001
Selanjutnya disebut YANG MEMBERI KUASA;

Memberikan kuasa kepada :

Nama : MUHAMMAD FUAD

NO.KTP : 3317102710860001
Alamat : Desa Pedak RT.002/RW.001 Kecamatan Sulang, Kabupaten Rembang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. HP : 0812-1558-5669

Selanjutnya disebut YANG DIBERI KUASA;

Untuk menghadap, mengurus permohonan halaman tambahan Perubahan Kategori Kapal dan
mengambil Grosse Akta Kapal KM. SUNDORA di Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas
Pelabuhan Kelas II Cirebon.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 18 Desember 2020

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

MUHAMMAD FUAD SUKAHAR