Anda di halaman 1dari 2

No : 01/KPL/12/2018

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas


Perihal : Permohonan Pengukuran
Penerbitan Pas Kecil dan
Sertifikat Keselamatan Kapal
Pemenang, ____ Februari 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor
Unit Penyelenggara Pelabuhan
Kelas II Pemenang
di –
Pemenang

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan data – data kapal sebagai berikut :
1. Pemilik Kapal
- Nama : PT Beruang Besar Lombok
- No SIUP : 087-065/517/PB/VIII/2016
- No NPWP : 74.378.651.9-914.000
- Alamat : Dusun Gili Trawangan, Desa Gili Indah, Kecamatan Pemenang, Kabupaten
Lombok Utara, NTB
2. Body Kapal
- Nama : PONDOK SANTI
- Panjang : 13,90 mtr
- Lebar : 2,65 mtr
- Dalam : 0,80 mtr
- Bahan Utama : Kayu
- Tahun Pembuatan : 2015

3. Mesin Kapal
- Merk / Daya / Tipe : Yamaha / 115PK x 2 / Mesin Tempel
- Nomor Seri :

Maka kami mengajukan permohonan bantuan pada bapak untuk dilakukan pengukuran kapal agar
didapatkan data yang akurat sebagai bahan penunjang guna penerbitan Pas Kecil dan Sertifikat
Keselamatan Kapal.
Sebagai data pendukung, kami lampirkan :
1. Photo copy KTP pemilik
2. Surat pernyataan Pacak / Tukang
3. Surat keterangan tanda hak milik

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas bantuan dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Pemilik Kapal
LASTEJO MARADONA

Anda mungkin juga menyukai