Format FM-PIP-01

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AHLUSSUNNAH WAL JAMA’AH

ROGOJAMPI
Sekretariat : Kantor MWC NU Jl. KH. HasyimAsy’ari – JagalanRogojampi
 081358223399-085258811535 email :ypiarogojampi@yahoo.com

Nomor Lampiran : 32 /YPIA/A.1.2 /SP.2/II/2016

Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasioanal/Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian Madrasah kami dengan hormat
bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin Operasioanl /Pendirian Madrasah:
Nama Madrasah : MI ISLAMIYAH ROGOJAMPI
Alamat Madrasah : Jl. KH. Agus Salim No. 03 Rogojampi
Nama Lembaga Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Islam Ahlussunnah Wal Jama’ah
Alamat Lembaga Penyelenggara : Jl. KH. Hasyim Asy’ari – Jagalan Rogojampi
Akte Notaris : JOENOES E. MAOGIMON, S.H.
Pengesahan Akte Notaris : 01 Mei 2001
Peringkat Akreditasi :“A“
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapannya persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Rogojampi, 04 Februari 2016

Ketua YPIA

NUR KHORIRI, S.H.