KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANGANDARAN

Seksi Pendidikan Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam

DATA LEMBAGA ………………………..

1. Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………………..

2. Nomor Statistik : …………………………………………………………………………………………..
3. Alamat
Jalan / Dusun : ………………………………………………………………………………….
Desa : ………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
No. Whatsapp : …………………………………………………… (tidak boleh kosong)
Email : …………………………………………………… (tidak boleh kosong)
4. Tahun Berdiri : ………………………………………………………………………………….
5. Luas Tanah / Bangunan : ………………………….M3 / …………………………M3
6. Nama Yayasan : ………………………………………………………………………………….
7. SK Kemenhumham : ………………………………………………………………………………….
8. Status Kepemilikan Tanah : Milik Sendiri / Tanah Wakaf / Sewa *(Coret yang tdk Perlu)
9. Data Kepala dan Guru / Ustadz :
Pendidikan
No Nama Ustadz Jabatan NIK L/P TMT
Terakhir

10. Data Jumlah Santri / Murid

a) Laki-laki : ………………………………………………………………………………….
b) Perempuan : ………………………………………………………………………………….
11. Sarana Pendukung
a. Ruang Belajar : Ada / Tidak Ada Kondisi : Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat
b. Ruang kepala / Guru : Ada / Tidak Ada Kondisi : Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat
c. Toilet : Ada / Tidak Ada Kondisi : Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat
d. Mushlla / Mesjid : Ada / Tidak Ada Kondisi : Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat
Pangandaran, ……………………………………
Kepala ………………………………………………

..........………………………………………………..

Seksi Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam Kantor Kementerian Agama Kab. Pangandaran
email : pdpontrenkabpangandaran@kemenag.go.id atau pakis.pangandaran@gmail.com)
Irma Kartika Suryani (Email: irmakartikasuryani@gmail.com WA: 082121885909)