KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN
KEPALA SMK NEGERI …………………..
NOMOR : ………………………..

TENTANG

PENETAPAN SISWA PENERIMA BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN

PERIODE JANUARI s.d JUNI TAHUN 2018

KEPALA SMK NEGERI…………………………………..

Menimbang : a. Kebijakan Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam

meningkatkan ketersediaan layanan pendidikan,
memperluas keterjangkauan layanan pendidikan dan
menjamin kepastian memperoleh layanan pendidikan, serta
peningkatan kualitas pendidikan.
b. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan
kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna
khususnya siswa SMA dan SMK di Lingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur, perlu ditetapkan daftar
penerima Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) beserta
jumlah uang yang disalurkan kepada penerima bantuan di
Provinsi Jawa Timur;

Mengingat : Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

1.
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301);
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 84 Tahun 2017
2.
tanggal 14 Desember 2017 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa
Timur Tahun Anggaran 2018;
3. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2016
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban,
Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial:

4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaiman telah diubah
dengan Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679;
5. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
914/144/203.2/2017 tanggal 15 Desember 2017 tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan
Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa TmurTahun Anggaran 2018.
SK Kepala Dinas tentang Penetapan Lembaga Penerima
6.
Bantuan Nomor 188.4/2208/101.3/2018 tanggal 6 April
2018

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Penerima Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) Periode I
(Januari – Juni) Tahun Anggaran 2018, sebesar Rp.
…………….,- (di isi dengan huruf) kepada ….. anak, untuk
kegiatan Bantuan Khusus Siswa Miskin pada Peserta Didik di
Lingkungan SMK NEGERI……………;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : (setelah SK Kadis terbit)

KEPALA SMK NEGERI ………….

…………………………………..
Pembina Tk. I
NIP. ……………………………..

Tembusan :
Yth. 1. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim;
2. Bapak Kepala Cabang Dinas Pendidikan Prov. Jatim;
3. Bapak Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan SMK

Lampiran SK Kepala SMK Negeri….

Tanggal :
Nomor :

DAFTAR PENETAPAN SISWA PENERIMA BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN

SMK NEGERI…………….
PERIODE JANUARI s.d JUNI TAHUN 2018

NO NAMA SISWA KELAS NISN ALAMAT JUMLAH

PENERIMAAN
PER SEMESTER
1 Rp. 390.000,00
2
3
4
5
6
JUMLAH Rp. 390.000,00

Ditetapkan di :
Pada tanggal : (setelah SK Kadis terbit)

KEPALA SMK NEGERI ………….

…………………………………..
Pembina Tk. I
NIP. ……………………………..

Tembusan :
Yth. 1. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim;
2. Bapak Kepala Cabang Dinas Pendidikan Prov. Jatim;
3. Bapak Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan SMK

DAFTAR PENERIMAAN
 SISWA PENERIMA BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
SMK NEGERI .................
PERIODE JANUARI s.d JUNI TAHUN 2018

NO NAMA KELAS NISN ALAMAT JUMLAH TANDA

SISWA PENERIMAAN TANGAN
PER
SEMESTER

1 Rp. 390.000,00 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

JUMLAH Rp.

KEPALA SMK NEGERI ………….

…………………………………..
Pembina Tk. I
NIP. ……………………………..

KOP SURAT SEKOLAH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor: ___________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
_____________________________________________
NIP :
_____________________________________________
Jabatan :
_____________________________________________
Alamat Sekolah :
_____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab mutlak atas penerimaan Dana Bantuan Khusus Siswa
Miskin (BKSM) Tahun 2018 sebesar Rp. JUMLAH BANTUAN,- (Terbilang)
dan menyalurkan kepada siswa miskin sesuai dengan daftar penerima
BKSM pada Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Penerima BKSM
Tahun 2018 nomor : Nomor SK Kepala Sekolah Periode I tanggal Tanggal
SK Periode I
Apabila dikemudian terjadi tuntutan hukum baik pidana atau perdata
terkait dengan penyaluran Dana Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM),
maka kami siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab.

________,______________2018
Kepala SMKN_________________

Materai 6000

(_________________________)
NIP. _____________________

NB: Tanggal pada Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dibuat setelah SK Kadis
tentang penetapan lembaga penerima bantuan terbit
 KWITANSI
Nomer Kuitansi : (Sesuai nomer urut lembaga pada SK Kadis)

Terima dari : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Terbilang : ==> …… <==

Untuk Pembayaran : Belanja Langsung Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) Periode 1
(Januari – Juni) Tahun 2018 SMK Negeri ........ Alamat Jalan ......
Kec.... Kabupaten / Kota ...... berdasarkan SK Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 6 April 2018
Nomor : 188.4/2208/101.3/2018

Rp. ……………………,00
Jumlah :

Surabaya, ……………………..
KEPALA SMK NEGERI ……….

(_________________________)
NIP. _____________________

Tanggal kwitansi setelah tanggal SK Kepala Dinas dan SPTJM