I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VII. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Prasetyo Adi Pangestu, S.Kom

NIP 199201262019021004

VIII. CATATAN LAIN-LAIN :

IX. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
Kealpaanya.