I.

Tiba di: Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

II. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Kepala SKPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.