MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Dinas Pendidikan dan

(Tempat Kedudukan) Kebudayaan Kab. Lumajajang
Ke : SDN YOSOWILANGUN LOR 01
Pada tanggal : 17 November 2022
Kepala : A.n. Sekretaris

SYAIFUL BAHRI, S.H

NIP. 19660601 199602 1 003
II. Tiba di : SDN Yosowilangun Lor 01 Berangkat dari : Dinas Pendidikan dan Kebuydanaan
Pada tanggal : 17 November 2022 Ke : SDN Yosowilangun Lor 01
Kepala : Pada tanggal : 17 November 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

Kepala Dinas Pendidikan dan
(Tempat kedudukan) Kebudayaan Kab. Lumajang tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : A.n. Sekretaris kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

SYAIFUL BAHRI, S.H

NIP. 19660601 199602 1 003

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.