SURAT PERNYATAAN HAK GUNAPAKAI

Yang bertandatangan dibawah ini kami masing-masing :

I. Nama : ISMAIL SALEH

Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Wargasaluyu
Alamat : Kp. Kibodas RT 001 RW 008 Desa Wargasaluyu
Kec. Gununghalu Kabupaten Bandung Barat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Kedua menempati Tanah Kas Desa dengan Luas................. M 2 yang beralamat
di Kp................................... RT.........RW......... Desa Wargasaluyu Kecamatan
Gununghalu Kabupaten Bandung Barat. Tanah tersebut dipergunakan untuk :
1. Bangunan denga Luas............. M 2
2. Pertanian dengan Luas............ M 2
3. Peternakan dengan Luas......... M 2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
SEBELAH UTARA : .................................................................
SEBELAH TIMUR : .................................................................
SEBELAH SELATAN : .................................................................
SEBELAH BARAT : .................................................................

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa :

1. Tidak akan memperjualbelikan Tanah tersebut
2. Tidak akan memindahkan hak garap tanpa sepengetahuan Pemerintah Desa
Wargasaluyu.
3. Apabila Tanah tersebut dipergunakan untuk keperluan umum oleh PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK KEDUA tidak akan meminta ganti rugi
berbentuk apapun.
Demikian Surat Pernyataan Hak Guna Pakai ini dibuat dan ditanda tangani
diatas Materai yang cukup oleh PIHAK KEDUA dengan sebenarnya.
Wargasaluyu, ...................................
PIHAK KE I (Satu) PIHAK KE II (Dua)
Kepala Desa Wargasaluyu
10.000

ISMAIL SALEH ............................................