DOKUMEN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN SARANA DAN

PRASARANA PERDESAAN DI LINGKUNGAN
KABUPATEN BANDUNG
BARAT TAHUN ANGGARAN
2023

DESA : WARGASALUYU

KECAMATAN : GUNUNGHALU

PEMERINTAH DESA WARGASALUYU KECAMATAN GUNUNGHALU

Alamat Jl. Raya Sasakluhur No.01 Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

Wargasaluyu, 03 Oktober 2023

Nomor : 410/184/Desa Kepada Yth;
Lampiran : 3 (tiga) Bapak Camat Gununghalu
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan
Bantuan Keuangan untuk Pembangunan
Sarana Prasaran Perdesaan TA 2023 Di -
Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Bantuan Keuangan untuk

Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023 bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan atas Kegiatan Pembangunan Rabat Beton Jalan
Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12 Anggaran Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh
Juta Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan dokumen

persayaratan pencairan sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Sarana dan
Prasarana Perdesaan.
Demikian kami sampaikan atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Wargasaluyu

ISMAIL SALEH

Tembusan disampaikan Kepada Yth;

1. Bupati Bandung Barat
2. Kepala BKAD Kab. Bandung Barat
3. Inspektur Kabupaten Bandung Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

A. Latar Belakang
Dalam rangka mempercepat pelaksanaan Program Pemerintah Desa untuk pelaksanaan
pembangunan, serta upaya untuk penanggulangan Kemiskinan, maka dibutuhkan kerja sama
dari semua pihak, baik dari Pemerintah, Lembaga Sosial Masyarakat (LSM), maupun Kelompok
Masyarakat secara bersama dan terkoordinasi. Berbagai upaya yang dilakukan diharapkan
dapat memecahkan akar masalah dalam bidang pembangunan sarana prasarana di Desa.
Berdasarkan kondisi yang ada di Desa Wargasaluyu, masih banyak sarana prasarana
umum, terutama halaman Kantor Kepala Desa Wargasaluyu yang belum memenuhi persyaratan
minimal sebagai sarana umum, terutama halaman yang belum memenuhi persaratan minimal
sebagai sarana yang layak, maka perlu adanya bantuan Pembangunan dari Pemerintah.
Berdasarkan kondisi tersebut, maka Panitia Pembangunan Desa Wargasaluyu mengajukan
permohonan bantuan kepada Bapak Bupati Bandung Barat.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4. Melancarkan mobilitas/transpormasi ekonomi di desa.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam rangka meningkatkan pelayanan di Kantor kepala Desa
Wargasaluyu
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan sarana prasarana jalan.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk infrastruktur Desa dalam
menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan kesejahteraan ekonomi dan transportasi di
desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD,
BPD, tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 33 orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan
dilaksanakan yaitu Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12 Desa Wargasaluyu.

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan Rabat Beton Jalan Lingkungan dari dana Bantuan Keuangan APBD
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023 dialokasikan untuk Pembangunan Rabat Beton Jalan
Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya
sebesar Rp. 90.000.000,- (Sembilan puluh juta rupiah) Dana tersebut berasal dari APBD Tahun 2023.
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang susunanya
sebagai berikut :
- Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Penanggung jawab : Ismail Saleh (Kepala Desa)

a. Ketua : Deni Setiadi (Ketua LKMD/LPMD)
b. Sekretaris : Asep Saepudin (Sekretaris Desa)
c. Bendahara : Irfan Ferdiansyah P (Bendahara Desa)
d. Seksi Teknis : Asep Nurjaman (Kasi Pembangunan)
e. Pelaksana teknis : Asep Rustandi (TPK)
- Anggota : Ayi Yana
- Anggota : Andri Saripudin
- Anggota : Ade Samsudin
- Anggota : M LAmng Kharisma
- Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)
1 Persiapan Agustus s/d Oktober 2023
2 Belanja Material Oktober s/d November 2023
3 Pelaksanaan Pembangunan Desember 2023
4 Laporan Januari 2023

I. Penutup
Demikian proposal Pembangunan Infrastruktur Desa dari dana Bantuan Keuangan APBD
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.

Wargasaluyu, 24 Maret 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Wargasaluyu BPD Wargasaluyu

ISMAIL SALEH JANGIN MAOLANA

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Kecamatan / Desa : Gununghalu/Wargasaluyu

2. Jenis Pembangunan : Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12
3. Anggaran APBD : Rp. 90.000.000 (Sembilan Puluh Juta Rupiah)
4. Anggaran Kontribusi/
Swakelola : Rp 0 (Nol Rupiah)
5. Volume : 380 x 1.2 x 0.10 m
6. Outcome : Akses perjalanan menjadi nyaman dan mengurangi tingkat kecelakaan
7. Benefit : Terpeliharanya Sarana Jalan Lingkungan

No Uraian Volume Harga Total Rp.

Satuan
I Biaya Operasioanl 360,400
1. Belanja Alat tulis kantor dan Benda Pos 133,200
a. Kertas HVS 1 Rim 60,000 60,000
b. Kertas HVS F4 70 Gsm 5 Lembar 12,000 60,000
c. Materai 10.000 1 Buah 2,800 2,800
d. Ballpoint 1 Buah 5,000 5,000
e. Lem Glue Stick 1 Kotak 5,400 5,400
2. Belanja Barang Cetak dan Penggandaan 77,200
a. Fhoto Copy 100 Lembar 500 50,000
b. Penjilidan Laporan 2 Exem 13,600 27,200
3. Belanja Bendera/ Umbul-umbul 150,000
a. Papan Informasi Proyek 1 Bh 150,000 150,000
12,480,00
II Belanja Modal pegawai
0
1 Belanja Modal Jalan - Honor Tim Pelaksana Kegiatan 800,000
a. Ketua Pelaksana 1 OK 300,000 300,000
b. Sekretaris 1 OK 200,000 200,000
c. Anggota 2 OK 150,000 300,000
2 Belanja Modal - Upah Tenaga Kerja 11,680,000
a. Biaya Persiapan 8 oh 80,000 640,000
b. Tukang 34 oh 120,000 4,080,000
1,300,00
III Belanja Sewa Peralan
0
1 Belanja Sewa Peralan 1,300,000
a. Sewa Mesin Molen 12 hari 100,000 1,200,000
b. Mobilisasi Molen 2 Ls 50,000 100,000
IV Pembelian Material 75,859,600
1 Belanja Modal - Bahan Baku/Material 75,859,600
a. Semen (PC) 293 Sak 79,000 23,147,000
b. Batu Split 2/3 cm 39 m3 354,000 13,806,000
 c. Pasir Beton 30 m3 389,400 11,682,000
d. Kaso 5/7 x 300 cm (3x Pakai) 39 btg 15,000 585,000
e. Papan 3 m (3x pakai) 90 lbr 18,200 1,638,000
f. Paku 2" - 5 " 21 kg 22,600 474,600
g. Sirtu Tersaring 25 m3 399,700 9,992,500
h. Plastik Cor 14 kg 30,000 420,000
i. Pasir Pasang 13 M4 354,000 4,602,000
j. Batu Belah 15 M3 354,000 5,310,000
k. Bodex 2 Lmbr 910,200 1,820,400
l. Wiremesh 2 Lmbr 707,900 1,415,800
m. Kawat Beton 7 kg 25,300 177,100
n. Ember aduk 18 bh 35,400 637,200
o. Benang 10 bh 15,200 152,000
JUMLAH ( I+II+III+IV) 90.000.000
Terbilang : Sembilan Puluh Juta Rupiah

Wargasaluyu, 03 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

ISMAIL SALEH ASEP SAEPUDIN ASEP NURJAMAN

Diverifikasi oleh
Tenaga Ahli/Konsultan Infrastruktur

...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DESA WARGASALUYU

KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT

NOMOR : 141/140/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN APBD KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN DAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA WARGASALUYU KEC.GUNUNGHALU KAB.BANDUNG BARAT

KEPALA DESA WARGASALUYU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat

dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses
pembangunan sarana prasarana dasar desa sehingga timbul suatu gerakan
masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan kemampuan,
kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan APBD Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2023 agar dalam pengelolaan keuangan lebih
efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga
kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Wargasaluyu tentang Pembentukan
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan Keuangan APBD
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran Tahun 2016.
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2014;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan

Keuangan APBD Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023 untuk Penataan
Lingkungan dan Infrastruktur Desa, yang daftarnya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan

APBD Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023 mempunyai tugas
merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil
pembangunan sarana prasarana dasar desa;

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian dan

pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Keuangan APBD Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2023;

KEEMPAT : Tim Pengelola Kegiatan (TPK bertanggungjawab dan melaporkan hasil

pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun
2023 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada tanggal 24 Maret 2023

Kepala Desa Wargasaluyu

ISMAIL SALEH

Lampiran
 Keputusan Kepala Desa Wargasaluyu
Nomor : 141/140/2023
Tanggal : 24 Maret 2023

SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN APBD KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2023

Jabatan Dalam
No Nama Jabatan Dalam Tim
Organisasi

1. ISMAIL SALEH Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. DENI SETIADI Ketua LKMD/LPMD Ketua

3. ASEP SAEPUDIN Sekretaris Desa Sekretaris

4. IRFAN FERDIANSYAH P Bendahara Desa Bendahara

5. ASEP NURJAMAN Kasi Pembangunan Seksi Teknis

6. ASEP RUSTADI Pelaksana Teknis TPK

7. ANDRI SARIPUDIN Anggota KADUS 1

8. ADE SAMSUDIN Anggota KADUS 2

9. M LAMBANG K Anggota KADUS 3

Kepala Desa Wargasaluyu

ISMAIL SALEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh tiga kami
warga Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan APBD Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2023 Infrastruktur Desa dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir
terlampir)

Rabat Beton Jalan Lingkungan Kp Babakan Sirna RT.02 RW.12

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wargasaluyu, 24 Maret 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Wargasaluyu Ketua BPD

ISMAIL SALEH JANGIN MAOLANA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.site Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : Rabu, 08 Maret 2023

Jam : 09.30 WIB - selesai
Tempat : Pendopo Desa Wargasaluyu
Acara : Musdes Sosialisasi dan Persiapan Pelaksanaan Bankeu APBD Th 2018

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Kepala Desa Wargasaluyu

ISMAIL SALEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wargasaluyu, Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ISMAIL SALEH.
Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu.
Alamat : Kantor Desa Wargasaluyu Kec.Gununghalu Kab. Bandung Barat.
Telp./HP : 081393207393

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan APBD Kepada Pemerintahan

Desa Tahun 2023 untuk Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa yang menunjang
kebutuhan dasar masyarakat sebagai rintisan model desa berdikari sebesar Rp. 50.000.000,-
(Lima puluh juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten Bandung Barat tersebut, kami sanggup
untuk :

1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan

APBD Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB
(tertuang didalam proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari
pihak manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak
partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan
kepada Bupati Bandung Barat, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling
lambat 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wargasaluyu, 24 Maret 2023

Kepala Desa Wargasaluyu

ISMAIL SALEH
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN APBD KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA WARGASALUYU KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG
BARAT
Sekretariat : Desa Wargasaluyu Kec Gununghalu Kabupaten Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ASEP NURJAMAN
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Mojo 02/01, Wargasaluyu, Gununghalu,Bandung Barat.
Telp./Telp. : 082323452557
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan APBD Kepada Pemerintahan Desa
Tahun 2023 untuk Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa yang menunjang kebutuhan
masyarakat sebagai rintisan model desa berdikari/mandiri sebesar Rp.50.000.000,- (Lima puluh
juta rupiah) dari dana APBD Bandung Barat tsb. kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan APBD Kepada Pemerintahan
Desa Tahun 2023 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Anggaran
Belanja (RAB) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil
kegiatan Bantuan Keuangan APBD kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan
Infrastruktur tahun 2018.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut dan
menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan Bantuan
Keuangan APBD Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan APBD
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023, kepada Kepala Desa dengan disertai Prasasti, foto
berwarna dan bukti-bukti nota pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Wargasaluyu, 24 Maret 2023

Kepala Desa Wargasaluyu Ketua TPK

ISMAIL SALEH ASEP NURJAMAN

 PETA DESA DAN DENAH LOKASI
KEGIATAN BANKEU APBD TH. 2018

Keterangan :
 a. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wargasaluyu
b. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wargasaluyu, Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377

Wargasaluyu, 10 Oktober
2018

Nomor : 02/ASPR/X/2018 KEPADA

Sifat : - Yth. BAPAK BUPATI BANDUNG BARAT
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan
Pencairan Dana DI –
BANDUNG BARAT

Berdasarkan hasil musyawarah Desa WARGASALUYU Kec

Gununghalu Kab. Bandung Barat dalam merencanakan kegiatan Bantuan
Keuangan APBD Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023 untuk Penataan
Lingkungan dan Infrastruktur Desa antara lain :

1. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wargasaluyu

2. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah). Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari bantuan APBD Bandung Barat tahun 2018
sebesar Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah), maka kami mohon bantuan
tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Bandung Barat cabang Gununghalu

Nomor Rekening : 02.203.000006
 Atas Nama : Pemerintah Desa : WARGASALUYU
- Kepala Desa : ISMAIL SALEH.
- Bendahara : BAHRAN
Demikian untuk menjadika6n maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Gununghalu Kepala Desa
Wargasaluyu
Kec. Gununghalu Kab.
Bandung Barat

Drs, SUMARNO. MM. WAHONO,SE

Pembina Tingkat 1
NIP : 19660502 199303 1 011
 No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat

Uang sebanyak : (= Lima puluh juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2023

untuk pembangunan Infrastruktur desa Wargasaluyu,
Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat.
No. Rekening : 02.203.000006, pada Bank Bandung Barat
Cabang Gununghalu

Wargasaluyu,
2018

Terbilang Rp. 50.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Wargasaluyu Bendahara

WAHONO,SE BAHRAN
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 7 (tujuh) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 6 (enam) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala
Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada Bank Bandung Barat (rangkap 7);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap
7);.
 Foto copy Rencana Anggaran Belanja (rangkap 7);
 Foto copy Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (rangkap 7);
 Foto copy warna foto kegiatan kondisi 0 % (rangkap 7);
 PROPOSAL
PENCAIRAN DANA BANTUAN KEUANGAN
APBD KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK
DAN INFRASTRUKTUR DESA
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
PEMERINTAH DESA WARGASALUYU
KECAMATANBANTUAN
GUNUNGHALU KABUPATEN
KEUANGAN
BANDUNG
KEPADA BARAT DESA
PEMERINTAHAN
UNTUK PEMBANGUNAN
TAHUNSARANA
2018 PRASARANA DASAR

PEMERINTAH DESA TALAKBROTO

KEC. SIMO KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Dk. Sentul, Desa WARGASALUYU,Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377 HP.08179469917

WARGASALUYU, 01 Oktober 2015

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2015 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk kegiatan sarana prasarana dasar,
yaitu :
1. Pembangunan/rehab : Rabat Beton yang beralokasi di Dukuh
WARGASALUYU (Sebelah Utara Balai Desa WARGASALUYU sampai
Utara Lapangan Desa WARGASALUYU) dengan volume : P.200m,L.:
3m,Tebal:10cm, biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 51.475.000,- ( Lima
Puluh satu juta empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah).
2. Swadaya masyarakat sebesar Rp.11.475.000,- ( Sebelas juta
empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Gununghalu Kepala Desa
WARGASALUYU
Kec. Gununghalu Kab.Bandung
Barat

NOEGROHO WS, S. Sos WAHYUDI

Pembina Tingkat I
NIP. 19610128 198503 1 006

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Bandung Barat;
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala BAPERMASDES Kab. Bandung Barat
5. Camat Gununghalu
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Dk. Sentul, Desa WARGASALUYU,Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377 HP.08179469917

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton Jalan Poros Desa : lokasi Sebelah Utara Kantor
Desa sampai Lapangan desa WARGASALUYU, Dukuh WARGASALUYU RT. 08
RW. 03.

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna mendukung rintisan model desa berdikari/mandiri;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan.
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
sarana prasarana dasar.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam kondisi yang lebih baik dan tertata
dengan rapi
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan lebih terjamin maju dengan adanya
Pembangunan Sarana Prasarana Dasar Desa.
3. Untuk kelancaran Transportasi ekonomi masyarakat.

D. Susunan Kepanitiaan

Penanggungjawab Umum : Ismail Saleh (Kepala Desa)

Penanggungjawab Pelaksanaan : Sutadi (Ketua
LKMD/LPMD)
Sekretaris : Sugiyanto (Sekretaris
Desa)
Bendahara : Titis Nugrahaningrum (Bendahara Desa)
 Seksi Teknis : Sigit Santoso (Kasi
Pembangunan)
Pelaksana Teknis : M Ismail Saleh (Kepala
Dusun)
Anggota : 1. Sutrisno (Ketua RT 08)
2. Amin (Ketua RT 09)
3. Ngatemin (Ketua RT 10)
4. Slamet R (Ketua RT 11)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana parasarana dasar dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa WARGASALUYU Tahun 2015
sejumlah Rp. 40.000.000,- ( Empat puluh juta rupiah ) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton dengan volume : 200x0,1x3 (60m3) ; lokasi Dukuh
WARGASALUYU RT. 08 RW 03 realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran
sebesar Rp. 40.000.000,- swadaya masyarakat : Rp. 11.475.000,-

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana prasarana
dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 adalah
1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton dilaksanakan pada : 18 Agustus 2015 s/d 29
Agustus 2015 dengan tempat kegiatan di Dukuh WARGASALUYU RT 08 RW 03
Sebelah Utara Kantor Desa sampai Lapangan desa WARGASALUYU.

G. Permasalahan
Dalam pelaksanaan kegiatan bahan matrial terutama pasir sulit dan pengiriman
matrial terlambat sehingga pelaksanaan menjadi mundur dari rencana.

H. Penyelesaian Masalah
Dengan adanya keterlambatan pengiriman bahan matrial,TPK memberikan teguran
secara lisan kepada supplier agar segera dikirim.

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan diambil dari titik yang sama
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab sarana
prasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Desa WARGASALUYU 01 Oktober
2015

Ketua TPK

SUTADI

Mengetahui :

Ketua BPD WARGASALUYU Kepala Desa

NURYADI,S.Pd. WAHYUDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Dk. Sentul, Desa WARGASALUYU,Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377 HP.08179469917

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun 2015, saya Kepala Desa
WARGASALUYU Kecamatan Gununghalu Kabupaten Bandung Barat telah mencairkan dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat
Puluh Juta rupiah) melalui Bank Jateng KC Gununghalu, Rekening Nomor : 3-082-00252-8.
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah
diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab Jalan Poros Desa yang berlokasi di Dukuh
WARGASALUYU RT 08 RW 03 Sebelah Utara Kantor Desa WARGASALUYU sampai
Utara Lapangan Desa WARGASALUYU dengan volume : 200x0,1x3= 60m3 biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. 51.475.000,- dengan swadaya masyarakat sebesar Rp. 11.475.000,-
2. BOP sebesar Rp. 2.000.000,- (maksimal 5 %)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2015 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kepala Desa
WARGASALUYU

Cap &
Materai

WAHYUDI

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan uang)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Dk. Sentul, Desa WARGASALUYU,Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377 HP.08179469917

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLA KEGIATAN
Nomor : 03 / 08/ 2015

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun 2015, bertempat di Dukuh
WARGASALUYU kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk pembangunan sarana
prasarana dasar sebagai berikut :
1. Nama : ISMAIL SALEH
Jabatan : Kepala Desa WARGASALUYU
Alamat : Dk. Pengkol RT 07 RW 02,WARGASALUYU,Gununghalu,Bandung Barat.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUTADI
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Dk. Watugede RT 11 RW 03,WARGASALUYU,Gununghalu,Bandung Barat.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta
Rupiah) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Dasa WARGASALUYU
 Cap &
Materai

SUTADI WAHYUDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA WARGASALUYU
Alamat: Dk. Sentul, Desa WARGASALUYU,Kec.Gununghalu,Kab.Bandung Barat Kode Pos.57377 HP.08179469917

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kegiatan
Pembangunan / Rehap Rabat Beton
Jalan Poros Desa ( JPD )
1. 02-07-2015 Pembelian Semen 350 sak 57.000 19.950.000
2. 02-07-2015 Pembelian pasir 35 m3 200.000 7.000.000
3. 02-07-2015 Pembelian Split 2/3 49 m3 200.000 9.800.000
4. 02-07-2015 Pembelian Sirtu 12,5 m3 100.000 1.250.000

Sub total I Rp. 38.000.000

II Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1. Pembelian Barang &
Jasa
25-06-2015 - Pembelian ATK 1 ls 97.000 109.000
24-08-2015 - Dokumentasi 10 lbr 3.000 30.000
26-08-2015 - Prasasti Kegiatan 1 bh 300.000 300.000
24-06-2015 - Fc dan Jilid Propsal 7 set 10.000 70.000
31-08-2015 - Fc dan Jilid LPJ 7 set 13.000 91.000
2. Kegiatan Rapat
 24-06-2015 - Musdes Sosialisasi 50 org 7.000 350.000
25-08-2015 - Musdes 50 % 50 org 7.000 350.000
31-08-2015 - Pertanggungjwaban 50 org 7.000 350.000
3. Belanja Perjalanan
Dinas
27-08-2015 - Konsultasi ke Kec. 8 kali 25.000 200.000
27-08-2015 - Konsultasi ke Kab. 3 kali 50.000 150.000

Sub total II Rp. 2.000.000

Jumlah Total (I + II ) Rp. 40.000.000

Desa WARGASALUYU, 01 Oktober

2015

Kepala Desa WARGASALUYU Ketua TPK

WAHYUDI SUTADI

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
 ( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 % , 50%, dan 100 % (diambil dari titik/Sudut Pandang yang sama)

1. Foto 0 %
2. Foto 50 %

3. Foto 100 %
 Mengetahui Tim Verifikasi

KECAMATAN

No NAMA NIP JABATAN TANDA

. TANGAN

1. NOEGROHO WS,S.Sos 196101281985031 006 CAMAT 1.

GUNUNGHALU

2. Drs. KHUSNUL 196909111993031 010 Kasi 2.

HADI,MM Pembangunan

KABUPATEN

No. NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1. 1.

2. 2.

GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN RABAT BETON JALAN

LOKASI UTARA KANTOR DESA S/D UTARA LAPANGAN DESA

TAMPAK MELINTANG RABAT BETON

3M

Pasir Urug 5 cm
Rabaat Beton 10 cm Berm (Bahu Jalan)
cm

3% 3%

TAMPAK PERMUKAAN A

3M
 200 M
. A
Keterangan :
Panjang : 200 m
Lebar : 3 m
Tebal : 0,1m

Ketua TPK

SUTADI,S.Pd.
Mengetahui :

UPT PU/Bina Marga Kepala Desa WARGASALUYU

Kec Gununghalu Kab. Bandung Barat. Kec. Gununghalu Kab.
Bandung Barat

Dra. SRI WAHYUNI, MM. WAHYUDI

NIP. 196010271990032003
 FOTO

KEGIATAN PEMBANGUNAN RABAT BETON

BANGUB TAHUN 2015
Dari arah timur