PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
[SEBUTAN_KECAMATAN] [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : 463.4[format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama]
2. Tempat/tanggal lahir : [ttl]
3. Umur : [usia]
4. Agama : [agama]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Pekerjaan : [pekerjaan]
7. Tempat tinggal : [alamat] [Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. KTP : [no_ktp]
9. KK : [no_kk]

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas benar-benar warga masyarakat
Desa Wargasaluyu dan tergolong keluarga tidak mampu.
SKTM ini dibuat untuk memenuhi persyaratan [keperluan] atas nama orang tersebut diatas beserta
anggota keluarganya yang tercantum pada Kartu Keluarga dengan No. KK [no_kk].
Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas segala perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.

Reg. No. ……………………………… [nama_des], [tgl_surat]

Mengetahui
Kepala DP2KBP3A [jabatan] [nama_des]

……………………………… [nama_pamong]

Reg. No. ………………………………

Mengetahui
Camat Gununghalu

……………………………………

Printed By : OpenSID Desa Wargasaluyu [kode_desa] / [kode_surat]