C.

FORMAT SURAT KUASA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN

KESEHATAN BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN ...............................
KEPALA DESA ..............................
Jalan .............Telepon............. (Kode Pos:............)

SURAT KUASA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Desa ........... Kecamatan ........
Alamat : Desa .......
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Banjarnegara
Alamat : Jl. A. Yani No. 3 Banjarnegara

Untuk melakukan pemotongan dan penyetoran pembayaran Iuran

Jaminan Kesehatan Bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa .........
Kecamatan .......... sebesar 1 % (satu persen) dari penghasilan tetap/
Siltap bulan Januari s/d April 2024 pada tahap pertama
penyaluran Alokasi Dana Desa sebesar Rp. ............... .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................, ......................
KEPALA DESA ........................

Materai
Stempel Desa 10.000

……………………………………