PERMOHONAN IZIN SIPA

Nomor : 027/IZIN SIPA/PT.AQUARINDO JAYA LESTARI/……../05/2018

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Melengkapi persyaratan dari Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

Kepada Yth:
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di- PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Dengan hormat.

Untuk memenuhi surat dari Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu untuk
melengkapi peryaratan sebagai berikut :

Nama : Agus Winarto

Jabatan : Penanggung Jawab
Nama perusahan : PT.AQUARINDO JAYA LESTARI
Jenis Usaha : Industri Air Minum Dalam Kemasan (AMDK)

Alamat PT.Aquarindo Jaya Lestari :

Desa Dusun Tani Maju RT.05 Batuah

Kecamatan Loajanan
Kabupaten Kutai kartanegara Kalimantan Timur
No Handphone 0821-5636-9399

1. Profile badan usaha

2. Surat pernyataan dialiri atau tidak dialiri PDAM
3. Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan sesuai dengan aslinya
4. Analisa kualitas air baku
5. Laporan penggunaan air tanah
6. Informasi mengenai jumlah pemakaian air

Email: pt.aquarindojayalestari@gmail.com
Maka dibawah ini akan kami teranggkan sebagai berikut :

PROFILE BADAN USAHA

Profile badan usaha PT.Aquarindo Jaya Lestari sudah kami lampirkan dalam ceklis permohonan IZIN
SIPA

Email: pt.aquarindojayalestari@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
PT.AQUARINDO JAYA LESTASI TIDAK DI ALIRI PDAM

Perihal : Surat pernyataan dialiri atau tidak dialiri PDAM

Yang bertanda tangan dibawah ini PT.AQUARINDO JAYA LESTARI atas nama :

Nama : Agus Winarto

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Desa Batuah Kecamatan Loa Janan Kabupaten Kutai
Kartanegara
Bidang Usaha : Produksi Air Minum Dalam Kemasan
Jenis Usaha : Air Minum Dalam Kemasan
Jabatan : Direktur Utama

Kami PT.Aquarindo jaya lestari memberikan pernyataan bahwa kami tidak menggunakan
aliran PDAM. Kami mengurus perijinan Surat Ijin Pengambilan Air ini untuk mematuhi dan mentaati
peraturan pemerintah sebagai syarat kami untuk menggunakan air tanah sebagai sumber bahan baku
untuk industry air minum dalam kemasan PT.AQUARINDO JAYA LESTARI

Kutai Kartanegara,……Mei/ 2018

AGUS WINARTO

Email: pt.aquarindojayalestari@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Perihal : Surat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan sesuai dengan aslinya

Yang bertanda tangan dibawah ini PT.AQUARINDO JAYA LESTARI atas nama :

Nama : Agus Winarto

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Desa Batuah Kecamatan Loa Janan Kabupaten Kutai
Kartanegara
Bidang Usaha : Produksi Air Minum Dalam Kemasan
Jenis Usaha : Air Minum Dalam Kemasan
Jabatan : Direktur Utama

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan IZIN SIPA ini adalah Benar dan
Sah dan sesuai dengan aslinya.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kutai Kartanegara,……Mei/ 2018

AGUS WINARTO

LAPORAN PENGGUNAAN AIR TANAH DAN

Email: pt.aquarindojayalestari@gmail.com
 INFORMASI MENGENAI JUMLAH PEMAKAIAN AIR

Perihal :
1. Laporan penggunaan air tanah
2. Informasi mengenai jumlah pemakaian air

Yang bertanda tangan dibawah ini PT.AQUARINDO JAYA LESTARI atas nama :

Nama : Agus Winarto

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Desa Batuah Kecamatan Loa Janan Kabupaten Kutai
Kartanegara
Bidang Usaha : Produksi Air Minum Dalam Kemasan
Jenis Usaha : Air Minum Dalam Kemasan
Jabatan : Direktur Utama

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah Sebagai Berikut :

1. Pengambilan air tanah dari sumur bor ke : Mesin water treatment untuk dijadikan air minum
2. Volume air yang dibutuhkan : Mengacu kepada izin lingkungan

Skala/Besaran Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Luas rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dipergunakan untuk kegiatan
Industri Air Minum Dalam Kemasan (AMDK) PT.Aquarindo Jaya Lestari adalah
±600 m². Kapasitas penggunaan air adalah ± 10 liter/detik yang diambil dari 3
(tiga) buah/titik lokasi sumur bor yang berada di lokasi kegiatan.
Kapasitas produksi dalam sehari untuk produksi Air Minum Dalam Kemasan jenis
gelas 220 ml adalah 400 dus/hari.
Jumlah bahan baku air yang terpakai dalam sehari sebesar 4.224 liter/hari

3. Tujuan penggunaan air tanah : Industri Air Minum Dalam Kemasan (AMDK

Lokasi sumur di :

SPBU Batuah Km.19 Jl. Poros Samarinda – Balikpapan Desa Batuah, Kecamatan Loajanan Kutai
Kertanegara – Kalimantan Timur

Email: pt.aquarindojayalestari@gmail.com