KOPERASI PRODUSEN TANJUNG PUTRI MANDIRI

Desa Tanjung Putri RT : 003 Kecamatan Arut Selatan

Kabupaten Kotawaringin Barat

Pangkalan Bun, 17 Oktober 2023

Nomor Surat : 003/KALTENG/K-TPM/X/2023
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Sebagai Calon Pembangun dan
Pengelola SPDN/SPBN an. Koperasi Tanjung
Putri Mandiri di Kabupaten Kotawaringin Barat
Propinsi Kalimantan Tengah
Kepada Yth,
Kepala Dinas Perikanan dan Ketahanan Pangan

Kabupaten Kotawaringin Barat

di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama /Ketua Koperasi : Hudrani

Tempat/Tanggal Lahir : Cabang Barat, 12-10-1972
Alamat : Ds. Tanjung Putri RT : 003, Kec. Arut
Selatan, Kab. Kotawaringin Barat
No. Telp/HP : 0812-5184-8728
Nama Perusahaan/Koperasi : Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri
Alamat Perusahaan/Koperasi : Desa Tanjung Putri RT : 003 Kec. Arut
Selatan, Kab. Kotawaringin Barat

Bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai calon pembangun dan

pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang
berlokasi di Desa Tanjung Putri Kecamatan Arut Selatan Kabupaten
Kotawaringin Barat Propinsi Kalimantan Tengah dengan bahan bakar minyak
yang berasal dari PT. Pertamina. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami
sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Identitas Perusahaan, meliputi:

a. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi;
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi;
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua Koperasi;
2. Persyaratan dari P3JBT yang ingin dipergunakan;
3. Data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
4. Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah;
5. Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai dengan penilaian kelayakan
lokasi pada Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan.
Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam pada Bab 4 angka 4.1; dan
6. Pakta Integritas yang dibubuhi materai 10.000.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 17 Oktober 2023

Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri
Ketua

HUDRANI

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan
Lampira Rekap Data Calon Konsumen dan Kebutuhan BBM

Desa : Tanjung Putri

Kecamatan : Arut Selatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat

Total Estimasi
Nama Nelayan Nomor Status Nama GT Daya Lama Kebutuhan
No
Pemilik kapal SIPI/SIKPI/BPKP kapal kapal Mesin Operasi/trip BBM
Tetap Andon (KL/Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
1) Nama Nelayan Pemilik Kapal : Nama Nelayan Pemilik Kapal
2) Nomor SIPI/SIKPI/BPKP : Nomor Surat izin
Penangkapan Ikan/pengangkutan ikan (SIPI/SIKPI)/bukti tanda
pendaftaran/Bukti Pencatatan Kapal Perikanan bagi kapal berukuran dibawah
10 GT
3) Nelayan Tetap : Nelayan yang berdomisili pada kabupaten Lokasi SPDN/SPBN
4) Nelayan Andon : Nelayan pendatang dari daerah lain yang sudah
mendapat izin andon dari daerah asal dan daerah tujuan yang menggunaka kapal
perikanan berukuran tidak lebih dari 30 (tiga puluh) GT dengan daerah
penangkapan sesuai dengan SIPI Andon.
5) Nama Kapal : Nama kapal yang akan dioperasikan
6) GT Kapal : Ukuran Dimensi Kapal (Gross Tonnage) yang akan dioperasikan
7) Daya Mesin : Kekuatan mesin yang ada pada kapal untuk menggerakkan kapal
8) Lama Operasi : Waktu yang dibutuhkan kapal untuk
melakukan operasi penangkapan ikan dari berangkat sampai dengan kembalinya
kapal ke pelabuhan asal
9) Estimasi Kebutuhan : Penjumlahan Berat Mesin Utama dengan Berat Mesin bantu.

Estimasi Kebutuhan mengacu kepada Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor
13/PERMEN-KP/2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerbitan Surat Rekomendasi Pembelian Jenis Bahan bakar
Minyak Tertentu Untuk Usaha Perikanan Tangkap.
Untuk Pembudi Daya Ikan Kecil dan Petambak Garam Kecil dapat menyesuaikan.
 Pakta Integritas bagi Calon Pembangun dan Pengelola

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua Koperasi : Hudrani

Jabatan : Ketua Koperasi
Bertindak atas nama Perusahaan:
1 Nama Perusahaan : Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri
2 Nomor SK Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI :
AHU-0002629.AH.01.29.TAHUN 2023
Dalam rangka Pembangunan dan Pengelolaan sarana SPDN/SPBN Tahun 2024,
kami menyatakan hal sebagai berikut :

1. Siap membangun dan mengelola Sarana SPDN/SPBN dimaksud sebagaimana

mestinya.
2. Mampu membangun dan mengoperasionalkan sarana SPDN/SPBN sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) P3JBT;
3. Sanggup memelihara, mempertanggung jawabkan dan melaporkan setiap
bulan kegiatan operasional sarana SPDN/SPBN sesuai ketentuan yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pembangunan dan

pengelolaan sarana SPDN/SPBN dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggung jawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak mana pun.
Pangkalan Bun, 17 Oktober 2023
Mengetahui, Koperasi Produsen Tanjung Putri
Kepala Dinas Perikanaan dan Ketahanan Mandiri
Pangan Ketua
Kabupaten Kotawaringin Barat

Ir. HEPY, M.Si HUDRANI

NIP. 19641121 199303 1 004
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Hudrani
Jabatan : Ketua Koperasi
2. Nama : Angguna Mega Friyatna
Jabatan : Sekretaris Koperasi
Bertindak atas nama organisasi Koperasi :
Nama Koperasi : Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri
Nomor Badan Hukum : AHU-0002629.AH.01.29.TAHUN 2023
Nomor NIK : 6215010100001
Dalam rangka Pengelolaan Sarana SPDN/SPBN Tahun 2024, kami
menyatakan hal sebagai berikut
1. Siap mengelola sarana SPDN/SPBN dimaksud sebagaimana mestinya.
2. Mampu mengoperasionalkan Sarana SPDN/SPBN sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) P3JBT;
3. Sanggup memelihara, mempertanggung jawabkan dan melaporkan
setiap bulan kegiatan operasional sarana SPDN/SPBN sesuai ketentuan
yang belaku
Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pengelolaan sarana
SPDN/SPBN dimaksud, kami bersedia untuk mempertanggung jawabkan hal
tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian surat Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak mana pun.

Pangkalan Bun, 17 Oktober 2023

Ketua Koperasi Sekretaris Koperasi

HUDRANI ANGGUNA MEGA FRIYATNA

NIK. 6201021210720008 NIK. 6201024808990005
Mengetahui,

Kepala Dinas Perikanan dan Ketahanan Pangan

Kabupaten Kotawaringin Barat

Ir. HEPY, M.Si

NIP. 19641121 199303 1 004
 KOPERASI PRODUSEN TANJUNG PUTRI MANDIRI
Desa Tanjung Putri RT : 003 Kecamatan Arut Selatan
Kabupaten Kotawaringin Barat

Pangkalan Bun, 17 Oktober 2023

Nomor Surat : 004/KALTENG/K-TPM/X/2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Sebagai Calon Pengelola
SPDN/SPBN an. Koperasi Produsen Tanjung
Putri Mandiri di Kabupaten Kotawaringin
Barat
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Kotawaringin Barat

di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Ketua Koperasi : Hudrani
Tempat/Tanggal Lahir : Cabang Barat, 12-10-1972
Alamat : Ds. Tanjung Putri RT.003 Kec. Arut
Selatan, Kab. Kotawaringin Barat
No. Telp/HP : 0812-5184-8728
Nama Koperasi : Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri
Alamat Koperasi : Desa Tanjung Putri RT : 003 Kec. Arut Selatan,
Kab. Kotawaringin Barat
Bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai calon pengelola Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang berlokasi di Desa Tanjung
Putri dengan bahan bakar minyak yang berasal dari Pertamina. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Identitas Koperasi, meliputi:
a. Akta Pendirian Koperasi;
b. Fotokopi NPWP Koperasi;
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi;
2. Persyaratan dari P3JBT yang ingin dipergunakan;
3. Data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
4. Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah/Sewa Tanah;
5. Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai dengan penilaian kelayakan lokasi
pada Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan. Pembudi Daya Ikan dan
Petambak Garam pada Bab 4 angka 4.1; dan
6. Pakta Integritas yang dibubuhi materai 10000.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Koperasi Produsen Tanjung Putri Mandiri

Ketua

HUDRANI