SCANER ASLI - FORM 2023

NOTARIS DEDI ADNAN, SH.

____________________________________________________
SK. MENKEH RI NO.C-784.HT.03.01-TH.1998 TGL. 23 DESEMBER 1998
AKTA NOMOR 02 TANGGAL 08 APRIL 2014.
TERDAFTAR DALAM REGISTER PENGADILAN NEGERI GARUT
HARI SELASA TGL. 6 MEI 2014.NOMOR:18/lemb/2014
TDLPK NOMOR : 182.2/150/INDAGPAS TGL. 8 MEI 2014.

“DEMI KEADILAN”
Tanggal : 4 Oktober 2023
Lampiran : 1 berkas
Perihal : KONFIRMASI / PEMBERITAHUAN

Kapada Yth :
PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE /FIF
di
Tempat

Pertimbangan : Guna Tegaknya Keadilan Perlindungan Konsumen.

Dasar Hukum : KUHPerdata pasal 1792, pasal 1819, pasal 1313 serta pasal
1338 KUHPerdata Tentang Kuasa. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen. Pasal 44 ayat (3)
huruf c, pasal 44 ayat (3). Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
59 Tahun 2001 Tentang Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya
Masyarakat. Pasal 3 huruf a,b,c,d,e. pasal 4, pasal 5, serta pasal 6, pasal 8,
pasal 9 ayat (1) dan ayat (2). Surat Pengaduan Konsumen dan Surat Kuasa
Khusus Konsumen.

Kepentingan :
Dengan ini, atas nama pemberi kuasa/konsumen, memberitahukan bahwa
kami telah sepakat untuk memberi dan menerima kuasa. Untuk dan atas
nama pemberi kuasa diberi hak kepada penerima kuasa mengajukan ;
“Gugatan Pembatalan Perjanjian, / Pembebasan Utang, / Penangguhan
Pembayaran, / dan atau Negosiasi, Penawaran Pelunasan Kredit, /
Penebusan Jaminan.” di Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen [BPSK]
atau Pengadilan Negeri dimana pihak tergugat berdomisili.

=============== KLAUSA PERJANJIAN KONSUMEN ==============

Nama Konsumen / Debitur : MARIA ULFAH

Nomor Kontrak / Perjanjian : 316235069924

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Penerima Kuasa
Pengurus LPKSM BERLIAN

MUHIDIN
HP.08810 2280 0903
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Disperindag Provinsi Jawa Barat
2. Yth. Kepala Kepolisian Resort Bandung
3. Yth. Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen [BPSK]
4. Yth. Kepala Pengadilan Negeri Bandung
5. Yth. Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
6. Yth. Konsumen Yang Bersangkutan
7. Dokumen/Arsip

Sekretariat Pengaduan : JL.Kp.Sirah Cihanja RT.001 RW.004 Desa Lingkungpasir Kec. Cibiuk Kab. Garut – Jawa Barat 44193
 SCANER ASLI - FORM 2023

NOTARIS DEDI ADNAN, SH.

____________________________________________________
SK. MENKEH RI NO.C-784.HT.03.01-TH.1998 TGL. 23 DESEMBER 1998
AKTA NOMOR 02 TANGGAL 08 APRIL 2014.
TERDAFTAR DALAM REGISTER PENGADILAN NEGERI GARUT
HARI SELASA TGL. 6 MEI 2014.NOMOR:18/lemb/2014
TDLPK NOMOR : 182.2/150/INDAGPAS TGL. 8 MEI 2014.

SURAT TANDA PERLINDUNGAN KONSUMEN

NOMOR : 004.10/LPKSM-B/X/2023

“DEMI KEADILAN”

Yang bertanda tangan di bawah ini dalam kedudukan hukum adalah

Pengurus Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat
LPKSM BERLIAN. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada
Tanggal 4 September 2023, Jam 08:20 WIB telah mengadu ke Pengurus
Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat LPKSM
BERLIAN dengan data sebagai berikut : ------------------------------

Nama : MARIA ULFAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK : 3206376710950002
Alamat : KOMPLEK KTSM NO.89
RT.002 RW.017 KEL/DESA BALEENDAH
KECAMATAN BALEENDAH
KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT.

Ikatan Perjanjian dengan Perusahaan :

PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE /FIF
-----------------------------------------------------------------------------------------
Sebagai Dasar Hukum Pasal 44 ayat [3] Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen. Serta
BAB III Tugas LPKSM Pasal 3 huruf a,b,c,d,e, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6,
Pasal 7 Pasal 8, dan Pasal 9, Pasal 46 huruf c, Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2001 Tentang Lembaga
Perlindungan Konsumen Swadaya Masyarakat.-------------------------------

Maka segala bentuk tindakan, perbutan dan akibat hukum yang

berkenaan dengan aset dan nama konsumen tersebut, terkait msalah
perlindungan konsumen, Pengurus Lembaga Perlindungan Konsumen
Swadaya Masyarakat LPKSM BERLIAN diberi kuasa penuh dalam
tegaknya perlindungan konsumen untuk : “Mendampingi,
Menjembatani, Menjadi Fasilitator Sekaligus Menjadi Kuasa atas
Penyelesaian Masalah yang Terkait Tersebut.”

Demikian Surat Tanda Perlindungan Konsumen ini, disampaikan

untuk dapat dimaklumi. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Bandung, 4 Oktober 2023

PENGADU / KONSUMEN Pengurus LPKSM BERLIAN

MARIA ULFAH MUHIDIN

HP. 0881 0228 00903

Sekretariat Pengaduan : JL.Kp.Sirah Cihanja RT.001 RW.004 Desa Lingkungpasir Kec. Cibiuk Kab. Garut – Jawa Barat 44193
 SCANER ASLI - FORM 2023

NOTARIS DEDI ADNAN, SH.

____________________________________________________
SK. MENKEH RI NO.C-784.HT.03.01-TH.1998 TGL. 23 DESEMBER 1998
AKTA NOMOR 02 TANGGAL 08 APRIL 2014.
TERDAFTAR DALAM REGISTER PENGADILAN NEGERI GARUT
HARI SELASA TGL. 6 MEI 2014.NOMOR:18/lemb/2014
TDLPK NOMOR : 182.2/150/INDAGPAS TGL. 8 MEI 2014.

Perihal : PERMOHONAN PERLINDUNGAN KONSUMEN DAN PEMBERIAN

KUASA KHUSUS KONSUMEN

Kepada Yth :
MUHIDIN, WAWAN RIDWAN DAN REKAN PENGURUS “LPKSM
BERLIAN”

di
Tempat

Nama : MARIA ULFAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK : 3206376710950002
Alamat : KOMPLEK KTSM NO.89
RT.002 RW.017 KEL/DESA BALEENDAH
KECAMATAN BALEENDAH
KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT.

Menyertai data tersebut di atas, saya adalah Nasaba

/Konsumen/Debitur : PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE /FIF,
atas pembiayaan keuangan dengan system pembayaran kredit tiap
bulan.

Mohon untuk dimaklumi;

Kondisi penghasilan usaha saya saat ini sangat minim, kegiatan usaha
saya sudah “pailit, banyak masalah dan pengeluaran kebutuhan
keluarga yang tak terduga, menyebabkan saya tidak bias dan tidak
akan siap lagi melakukan pembayaran angsuran kredit yang sudah
disepakati dalam perjanjian pembiayaan. Tetapi saya masih punya
niatan untuk menyelesaikan masalah tunggakan tersebut. Guna
sebagai dokumen administrasi yang sah, dengan surat ini saya
memberikan :
------------------------------------ KUASA KHUSUS -------------------------------------
Kepada: MUHIDIN, WAWAN RIDWAN DAN REKAN PENGURUS “LPKSM
BERLIAN” Dalam kepentingan ; Bantuan Perlindungan Konsumen,
Kepada Pengurus Lembaga Perlindungan Konsumen Swadaya
Masyarakat [LPKSM BERLIAN] Baik Perseorangan Maupun Bersama-
Sama untuk Mendampingi, Menjembatani, Menjadi Fasilitator
Sekaligus Menjadi Kuasa Atas Penyelesaian Masalah Yang Terkait
Tersebut.

Demikian surat ini saya buat. Semoga yang dimohon untuk dapat
menyelesaikannya.

Bandung, 4 Oktober 2023

MARIA ULFAH
Konsumen

Sekretariat Pengaduan : JL.Kp.Sirah Cihanja RT.001 RW.004 Desa Lingkungpasir Kec. Cibiuk Kab. Garut – Jawa Barat 44193