Nomor : 07/BMP/XI/18 Majalengka, Desember 2018

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Ijin pengusahaan air tanah Kepada Yth.
debit > 72m3/hari (masa berlaku habis) Gubernur Jawa Barat
c/q. Kepala DPMPTSP
Jl. Windu
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Steve Mulyono
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. Bumi Majalengka Permai
Jenis Usaha : Perhotelan
Status Perusahaan : Swasta
Alamat Perusahaan :
a. Kantor : Jl. KH. Abdul Halim No. 88
Tlp/fax. : -
b. Lokasi : Jl. KH. Abdul Halim No. 88
Tlp/fax :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin pengusahaan air tanah debit >72m3/hari
(perpanjangan/SIPA masa berlaku habis) 1(satu) buah sumur bor yang berlokasi di Jl. KH.
Abdul Halim No. 88 Majalengka (FITRA HOTEL MAJALENGKA), sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan di atas materai dengan stempel dan cap perusahaan
2. Fotokopi ktp pemohon
3. Fotokopi sipa daftar ulang terakhir
4. Fotokopi bukti pelunasan pajak air tanah 6 bulan terakhir
5. Laporan volume pengambilan air tanah 6 bulan terakhir
6. Fotokopi hasil analisa kualitas air tanah dari laboratorium Balai Pengujian Dinas
ESDM Prov. Jawa Barat atau laboratorium pengujian air yang sudah terakreditasi
7. Fotokopi BAP Pemasangan dan Penyegelan meter air
8. Fotokopi sertifikat tera dari Badan Metrologi setempat
9. Surat Pernyataan kesediaan membuat sumur imbuhan/resapan
10. BAP peninjauan lapangan oleh UPT Dinas ESDM Prov Jawa Barat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Bumi Majalengka Permai

materai 6000

Steve Mulyono
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Steve Mulyono
No. KTP/SIM/Paspor : 3173072910790008
Perusahaan : PT. Bumi Majalengka Permai
Alamat Perusahaan : Jl. KH. Abdul Halim No. 88

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Erik Totoh Abdul Fatah

Alamat : Kp. Warung Cina RT 002/ 001 Linggar – Rancaekek
No. KTP : 3204280111810021

Untuk mengurus proses perpanjangan ijin SIPA pada instansi-instansi terkait sampai selesai.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 26 November 2018

Yang memberi kuasa Yang diberi kuasa

materai 6000

Steve Mulyono Erik Totoh Abdul F