MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (PMPPTSP)
Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TJIN LIONG

Nomor KTP : 1274012006700002
Nomor NPWP : 24.900.107.4-115.000
Alamat : JL. Bambang Segara Lk.I, Kel. Perwira, TG. BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

I. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

1. Nama Kapal : KM. REZEKI PENUH - I
2. Tanda Selar : GT. 29 NO.102/RRa
3. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

II. DAERAH USAHA

1. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
2. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

III. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

1. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
2. Fotocopy Akte Perusahaan
3. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
4. Fotocopy KTP dan NPWP
5. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
6. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
7. Pas Tahunan
8. Sertifikat Kelaiklautan
9. Surat Pernyataan bermaterai
10. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

TJIN LIONG
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan (DKP)

Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TJIN LIONG

Nomor KTP : 1274012006700002
Nomor NPWP : 24.900.107.4-115.000
Alamat : JL. Bambang Segara Lk.I, Kel. Perwira, TG. BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

IV. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

4. Nama Kapal : KM. REZEKI PENUH - I
5. Tanda Selar : GT. 29 NO.102/RRa
6. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

V. DAERAH USAHA
3. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
4. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

VI. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

11. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
12. Fotocopy Akte Perusahaan
13. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
14. Fotocopy KTP dan NPWP
15. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
16. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
17. Pas Tahunan
18. Sertifikat Kelaiklautan
19. Surat Pernyataan bermaterai
20. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

TJIN LIONG
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (PMPPTSP)
Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RICHARD
Nomor KTP : 1274012904800002
Nomor NPWP : 36.708.948.1.146.000
Alamat : JL. KS. TUBUN NO. 56A LK. III. KEL. TG. BALAI KOTA I. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

VII. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

7. Nama Kapal : KM. SURYA SEJATI
8. Tanda Selar : GT. 30 NO. 657/PPb
9. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

VIII. DAERAH USAHA

5. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
6. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

IX. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

21. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
22. Fotocopy Akte Perusahaan
23. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
24. Fotocopy KTP dan NPWP
25. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
26. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
27. Pas Tahunan
28. Sertifikat Kelaiklautan
29. Surat Pernyataan bermaterai
30. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

RICHARD
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Kelautan Dan Perikanan ( DKP )

Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RICHARD
Nomor KTP : 1274012904800002
Nomor NPWP : 36.708.948.1.146.000
Alamat : JL. KS. TUBUN NO. 56A LK. III. KEL. TG. BALAI KOTA I. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

X. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

10. Nama Kapal : KM. SURYA SEJATI
11. Tanda Selar : GT. 30 NO. 657/PPb
12. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XI. DAERAH USAHA

7. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
8. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XII. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

31. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
32. Fotocopy Akte Perusahaan
33. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
34. Fotocopy KTP dan NPWP
35. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
36. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
37. Pas Tahunan
38. Sertifikat Kelaiklautan
39. Surat Pernyataan bermaterai
40. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

RICHARD
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (PMPPTSP)
Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUN AN
Nomor KTP : 1274011706700001
Nomor NPWP : 25.032.574.3-115.000
Alamat : JL. IR. H. JUANDA BLOK A NO. 04 LK. III. KEL. TG. BALAI KOTA I. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XIII. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

13. Nama Kapal : KM. SUMBER JAYA – II
14. Tanda Selar : GT. 26. NO. 215 / PPi
15. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XIV. DAERAH USAHA

9. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
10. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XV. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

41. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
42. Fotocopy Akte Perusahaan
43. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
44. Fotocopy KTP dan NPWP
45. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
46. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
47. Pas Tahunan
48. Sertifikat Kelaiklautan
49. Surat Pernyataan bermaterai
50. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

BUN AN
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Kelautan Dan Perikanan (DKP)

Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUN AN
Nomor KTP : 1274011706700001
Nomor NPWP : 25.032.574.3-115.000
Alamat : JL. IR. H. JUANDA BLOK A NO. 04 LK. III. KEL. TG. BALAI KOTA I. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XVI. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

16. Nama Kapal : KM. SUMBER JAYA – II
17. Tanda Selar : GT. 26. NO. 215 / PPi
18. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XVII. DAERAH USAHA

11. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
12. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XVIII. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

51. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
52. Fotocopy Akte Perusahaan
53. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
54. Fotocopy KTP dan NPWP
55. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
56. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
57. Pas Tahunan
58. Sertifikat Kelaiklautan
59. Surat Pernyataan bermaterai
60. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

BUN AN
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (PMPPTSP)
Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GIOK TJIN

Nomor KTP : 1407015211500001
Nomor NPWP : 36.708.152.1.141.000
Alamat : JL. MAWAR II LK. I KEL. BUNGA TANJUNG KEC. DT. BANDAR TIMUR. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XIX. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

19. Nama Kapal : KM. SURYA BAHARI JAYA
20. Tanda Selar : GT. 29 NO. 2405/PPb
21. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XX. DAERAH USAHA

13. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
14. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XXI. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

61. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
62. Fotocopy Akte Perusahaan
63. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
64. Fotocopy KTP dan NPWP
65. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
66. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
67. Pas Tahunan
68. Sertifikat Kelaiklautan
69. Surat Pernyataan bermaterai
70. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

GIOK TJIN
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas kelautan dan Perikanan(DKP)

Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GIOK TJIN

Nomor KTP : 1407015211500001
Nomor NPWP : 36.708.152.1.141.000
Alamat : JL. MAWAR II LK. I KEL. BUNGA TANJUNG KEC. DT. BANDAR TIMUR. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XXII. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

22. Nama Kapal : KM. SURYA BAHARI JAYA
23. Tanda Selar : GT. 29 NO. 2405/PPb
24. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XXIII. DAERAH USAHA

15. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
16. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XXIV. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

71. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
72. Fotocopy Akte Perusahaan
73. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
74. Fotocopy KTP dan NPWP
75. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
76. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
77. Pas Tahunan
78. Sertifikat Kelaiklautan
79. Surat Pernyataan bermaterai
80. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

GIOK TJIN
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (PMPPTSP)
Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IN CHAN
Nomor KTP : 1407011008510001
Nomor NPWP : 36.908.785.1.142.000
Alamat : JL. MAWAR II LK. I KEL. BUNGA TANJUNG KEC. DT. BANDAR TIMUR. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XXV. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

25. Nama Kapal : KM. SURYA BAHARI
26. Tanda Selar : GT. 28 NO. 2403/PPb
27. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XXVI. DAERAH USAHA

17. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
18. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XXVII. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

81. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
82. Fotocopy Akte Perusahaan
83. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
84. Fotocopy KTP dan NPWP
85. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
86. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
87. Pas Tahunan
88. Sertifikat Kelaiklautan
89. Surat Pernyataan bermaterai
90. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

IN CHAN
 MEDAN, Desember 2017

No. :
Lampiran : Berkas
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan SIUP dan SIPI
Kepada Yth Bapak

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan (DKP)

Provinsi Sumatera Utara
Di_
Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IN CHAN
Nomor KTP : 1407011008510001
Nomor NPWP : 36.908.785.1.142.000
Alamat : JL. MAWAR II LK. I KEL. BUNGA TANJUNG KEC. DT. BANDAR TIMUR. TG BALAI

Dengan ini bermohon kepada Bapak Agar kepada saya/perusahaan dapat diberikan
SIUP/SIPI Baru/Perpanjangan/Perubahan di wilayah perairan Provinsi Sumatera Utara.

Keterangan tentang usaha perikanan yang saya ajukan adalah :

XXVIII. KAPAL DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

28. Nama Kapal : KM. SURYA BAHARI
29. Tanda Selar : GT. 28 NO. 2403/PPb
30. Jenis Alat Tangkap : PUKAT LABUH (LONG BAG SET NET)

XXIX. DAERAH USAHA

19. Daerah Penangkapan : PANTAI TIMUR SUMATERA UTARA
20. Pelabuhan Pangkalan : TANJUNG BALAI (A) dan BELAWAN

XXX. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN (TERLAMPIR)

91. Rencana Usaha (Jika Perusahan)
92. Fotocopy Akte Perusahaan
93. Fotocopy SIUP/SIPI Lama
94. Fotocopy KTP dan NPWP
95. Fotocopy Surat Ukur ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
96. Fotocopy gross akte ( untuk kapal ukuran 10 – 30 GT)
97. Pas Tahunan
98. Sertifikat Kelaiklautan
99. Surat Pernyataan bermaterai
100. Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar

Demikian disampaikan kiranya Bapak berkenan merealisasikan permohonan saya ,

terima kasih

Hormat Saya,

Pemohon

IN CHAN