Pulau Maringkik, 02 November 2023

Nomor : -
Lampiran : 3 (tiga) berkas
Perihal : Permohonan Pas Besar Permanen

Kepada

Yth.Kepala Kantor Unit Penyelenggara

Pelabuhan Kelas III Labuhan Lombok
di-

LABUHAN LOMBOK

1) Memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 39 Tahun 2017 Pasal

68 ayat 1 (satu), dengan ini kami mengajukan Permohonan Pas Besar kapal kami
dengan data sebagaiberikut:
a. Nama Kapal : JANGGI HIJAU
b. Jenis Kapal : Kapal Penangkap ikan
c. Bendera : Indonesia
d. Tanda Selar : GT. 11 No. 415/Pe
e. Tempat dan Tahun Pembuatan : Pulau Maringkik 11 Juli 2011
f. Merk Mesin / Daya : YANMAR 2 X 26 PK
g. Ukuran kapal :
- Panjang : 16.25 m
- Lebar : 2.73 m
- Dalam : 1.00 m
- GT / NT : 11 /4
h. Nama dan Alamat Pemilik kapal : SANUSI / Pulau Maringkik Desa Pulau
Maringkik Kecamatan Keruak Kabupaten
Lombok Timur Provinsi NTB
2) Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi Surat Ukur
b. Surat Keterangan Hak Milik
c. Surat Pernyataan Pemilik
d. Pas Besar sementara
e. Poto copy gross akta kapal
f. Potocopy KTP Dan NPWP Pemilik

3) Demikian disampaikan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

Hormat kami,

Pemohon

SURYA UTAMA
 SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : SANUSI
Alamat : Pulau Maringkik Desa Pulau Maringkik Kecamatan
Keruak Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa kapal dengan nama dan data beriku tini :

Nama Kapal : JANGGI HIJAU

Tonase Kotor ( GT ) : 11 GT Tonase Bersih ( NT ) : 4
Tanda Selar : GT. 11 No. 415/Pe
Dibangun pada tahun : 2011 dengan bahan utama : KAYU
MesinIndukmerek dan daya : YANMAR 2 X 26 PK

a. Didaftar dalam daftar kapal Indonesia di LEMBAR dengan Akta Pendaftaran Kapal
Nomor 631/N tanggal 13 Oktober 2023 atas nama SANUSI berkedudukan di
Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat

b. Dioperasikan sebagai Kapal Indonesia dengan nakhoda Bernama ZAKARIA dan

tidak dilengkapi untuk perang.

2. Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan penerbitan Pas Besar untuk
kapal tersebut di atas sebagaimana ditetapkan dalam pasal 58 Ayat 2 Peraturan
Menteri Perhubungan Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pendaftaran dan Kebangsaan
Kapal.

Pulau Maringkik 02 November 2023

( SANUSI )