CV.

LIMA TINGGI BERSAMA

JL. ABDULLAH LUBIS NO. 54/69 MEDAN

Nomor : 05/CV.LTB/SB/IV/2023
Lampiran : 5 (lima) berkas
Perihal : Permohonan Mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai
(NPPBKC) sebagai Pengusaha Tempat Penjualan Eceran Minuman
Mengandung Etil Alkohol (MMEA)

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

u.p. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai TMP B
Medan di Medan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mc Kevin Kinta Sibero
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta / Manager
Alamat : Jalan Harmonika Baru, Komplek Icon 2 Nomor 4
Nomor Telepon : 081285513148
Alamat E-mail : mc_kevin85@yahoo.com

Bertindak atas nama:

Nama Pemilik : Mc Kevin Kinta Sibero
Alamat Pemilik : Jalan Harmonika Baru, Komplek Icon 2 Nomor 4
NPWP Pemilik : 41.368.068.7-121.000
Nomor Telepon : 081285513148
Alamat E-mail : mc_kevin85@yahoo.com

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai
sebagai Pengusaha Tempat Penjualan Eceran Barang Kena Cukai Berupa Minuman
Mengandung Etil Alkohol (MMEA) dengan rincian sebagai berikut:

1. Perusahaan
a. Nama : High 5 Bar & Lounge
b. Alamat : Jalan Abdullah Lubis No 81
c. NPWP : 86.684.374.1-121.000
d. Nomor Telepon : 082125555511
e. Alamat E-mail : high5.barmedan@gmail.com
2. Lokasi Pabrik / Tempat Penyimpanan / Tempat Usaha Importir / Ternpat Usaha Penyalur /
Tempat Penjualan Eceran:
a. Kegunaan : Penjualan Eceran dan Sejenis Lainnya
b. Alamat : Jalan Abdullah Lubis No 81
c. Kelurahan / Desa : Merdeka
d. Kecamatan : Medan Baru
e. Kabupaten / Kota : Medan
f. Provinsi : Sumatra Utara
g. Koordinat / Geolokasi : 3.5772893560541013, 98.65626563853829
3. Izin usaha dari instansi terkait
a. Jenis Izin : NOMOR INDUK BERUSAHA
b. Nomor : 8120014260811
c. Tanggal : 1 DESEMBER 2018
4. Luas lokasi, luas bangunan, dan batas-batas lokasi yang akan dijadikan tempat usaha
sebagaimana tertera dalam berita acara pemeriksaan lokasi nomor
BA-17/KBC.020207/2023 tanggal 31 Januari 2023.
5. Lampiran-lampiran:
a. Surat Permohonan NPPBKC;
b. Surat Pernyataan;
c. Formulir Registrasi;
d. BAP Lokasi yang sudah ditandatangani;
e. NIB.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di Medan
Pada tanggal 30 Mei 2023
Pemohon,

Mc Kevin Kinta Sibero